Articole medicale

26.04.2022

Arcadia Talks - Episodul 12 | Nodulii tiroidieni, Dr. Alina Lupu

Dr. Alina Lupu

Medic primar Endocrinologie

Arcadia Talks este un program de sănătate Arcadia – Spitale și Centre Medicale, un altfel de conectare cu medicii și serviciile medicale Arcadia.

Arcadia Talks|Episodul 12|Endocrinologie|Invitat Dr. Alina Lupu, medic primar Endocrinologie, Arcadia

Nodulul tiroidian reprezintă o patologie frecventă care afectează până la 50% din populație, cu incidență crescută la sexul feminin. Nodulii sunt descoperiți, în general, la palpare sau cu ocazia unui examen ecografic. Un diagnostic diferențial complex care să distingă nodulii benigni de cei maligni poate fi realizat prin efectuarea puncției tiroidiene sau neinvaziv, prin elastografie tiroidiană.

 Cum se manifestă nodulii tiroidieni și cum putem afla dacă un nodul este benign sau are potențial malign? Toate răspunsurile sunt oferite de dr. Alina Lupu, medic primar Endocrinologie, în cadrul episodului 12 Arcadia Talks, un program de sănătate Arcadia – Spitale și Centre Medicale.

 

Alina Popa: Bună tuturor! Bun venit la Arcadia Talks, un program de sănătate Arcadia – Spitale și Centre Medicale. Sunt Alina Popa și, așa cum v-am obișnuit, aflăm de la specialiștii Arcadia totul despre sănătate. Mă bucur să o avem invitat astăzi la Arcadia Talks pe doamna doctor Alina Lupu, medic primar Endocrinologie. Vom vorbi astăzi despre nodulul tiroidian, o modificare la nivelul glandei tiroide cu incidență crescută la sexul feminin. Bună ziua, doamna doctor! Bine ați venit!

Dr. Alina Lupu: Bună ziua și bine v-am găsit!

Alina Popa: Vă mulțumesc că ați acceptat invitația noastră!

Dr. Alina Lupu: Cu mare plăcere!

Alina Popa: Doamna doctor, cu permisiunea dumneavoastră dau citire unui studiu care spune: conform statisticilor, la 50-60% dintre persoanele care efectuează o ecografie tiroidiană se descoperă cel puțin un nodul tiroidian, dar marea majoritate a acestor noduli, aproximativ 95%, sunt benigni. Doamna doctor, ce sunt nodulii tiroidieni?

Dr. Alina Lupu: Nodulii tiroidieni, așa cum spuneați și dumneavoastră, reprezintă o modificare a structurii tiroidiene normale. Ei mai sunt denumiți și ca o tumefacție înconjurată de un țesut tiroidian normal. Acești noduli tiroidieni pot fi clasificați în funcție de mai multe criterii. Dacă este să luăm în seamă structura, atunci putem vorbi despre noduli chistici cu preponderență lichidiană ca și conținut, noduli solizi sau noduli micști. Și este adevărat, cea mai interesantă și importantă clasificare din punctul nostru și al pacienților de vedere este clasificarea între noduli benigni și noduli maligni. În ceea ce privește întrebarea legată de prevenție, prin prisma factorilor de risc enumerați, trebuie să ne gândim întotdeauna să avem un aport iodat suficient, așa cum am menționat anterior, să ne ferim, să evităm cât putem expunerea la radiații a regiunii gâtului și, desigur, pentru pacienții care au factor de risc pentru apariția nodulilor tiroidieni, cum ar fi cei cu antecedente heredocolaterale, adică membrii ai familiei cu patologie de acest gen, trebuie să-și facă acele controale periodice și o monitorizare pentru a preveni descoperirea într-un stadiu avansat a unor leziuni tiroidiene, mai ales cele maligne, bineînțeles.

Alina Popa: Doamna doctor, cum se manifestă sau mai bine spus care sunt simptomele care ar trebui să ne determine să mergem către medicul endocrinolog?

Dr. Alina Lupu: De multe ori, nodulii tiroidieni sunt asimptomatici și mai ales cei cu dimensiuni mici. Descoperirea lor este întâmplătoarea, incidentală, chiar în cadrul unui control de rutină care include și evaluare ultrasonografică tiroidiană. De multe ori, pacientele vin cu acuze nespecifice de genul nodului în gât, așa cum este cunoscută acea senzație de constricție faringo-laringiană și în urma efectuării evaluării tiroidei găsim niște noduli de mici dimensiuni. Cu totul altfel stau lucrurile când avem de-a face cu noduli de mari dimensiuni sau noduli de natură malignă care invadează deja țesuturile învecinate. Pot apărea semne de compresie; prin devierea sau comprimarea traheei apar probleme la respirat, adică fenomene de dispnee; prin compresia esofagului care, de asemenea, este situat în spatele tiroidei, apare simptomul numit disfagie, adică problemă la înghițit, la deglutiție, iar prin compresia nervului laringeu recurent avem de-a face cu disfonia, adică cu modificarea vocii - răgușeala. Toate aceste simptome pot fi sau nu însoțite de alte manifestări din sfera disfuncțiilor tiroidiene de genul hipotiroidie sau hipertiroidie în funcție de statusul funcțional tiroidian.

Alina Popa: Doamna doctor, cum se pune diagnosticul și cum putem afla dacă un nodul este benign sau are potențial malign?

Dr. Alina Lupu: Diagnosticul, așa cum suntem noi obișnuiți în tipicul nostru de examinare, bineînțeles că începe cu o examinare clinică, cu palparea și inspecția regiunii cervicale, dar, în prezent, foarte repede se trece în faza de evaluare imagistică, adică în etapa de realizare a ultrasonografiei, a ecografiei tiroidiene deoarece este o metodă foarte accesibilă și răspândită ca și metodă de investigare a tiroidei. La ora actuală, după efectuarea ecografiei tiroidiene, pentru a avea un limbaj comun de stratificare a riscului de malignitate într-un nodul, Societatea Europeană de Tiroidologie a pus la punct un sistem de raportare numit TI-RADS; este un acronim de la Thyroid Reporting and Data System. De ce? Pentru ca toate caracteristicile pe care noi le observăm și care de multe ori sunt descrise cu un ochi subiect de către observator să fie raportate într-un mod obiectiv, standardizat, astfel încât între specialiști să avem o cale de comunicare mai obiectivă și, de asemenea, ajută foarte mult și în monitorizarea afecțiunii respective. Așadar, sunt niște aspecte întotdeauna pe care le urmărim în stratificarea acestui scor de risc de malignitate. Începem prin descrierea structurii nodulului. După cum vă spuneam, aceștia pot fi chistici, micși sau solizi. Continuăm prin descrierea ecogenității, adică a nuanței de gri pe care noi o percepem atunci când efectuăm ecografia. Urmează trei caracteristici extrem de importante în încadrarea într-o anumită categorie TI-RADS și acestea sunt: poziția nodulului raportată la planul tegumentului; dacă un nodul este situat cu axul longitudinal perpendicular pe tegument, adică nodulul este mai mult înalt decât lat, atunci riscul de a fi malign este mai mare. La fel, caracteristici foarte importante pentru riscul de malignitate sunt marginile. Dacă marginile nodulului sunt netede, acesta este un aspect care ne duce cu gândul mai degrabă către benignitate. Dacă acestea sunt neregulate, imprecis delimitate, ne gândim mai degrabă la malignitate. O ultimă caracteristică la fel de importantă este prezența sau nu a microcalcificărilor. Deci, dintre toate aceste caracteristici descrise, noi încadrăm nodulul într-o grupă de risc de malignitate și acest scor, această clasificare TI-RADS, împreună cu mărimea nodulului ne îndrumă mai departe - ce avem de făcut în ceea ce privește conduita noastră referitoare la acel nodul, astfel încât acei noduli care se încadrează în clase superioare de risc, risc mai mare de malignitate, trebuie puncționați. Următorul pas este diagnosticul citologic al nodulilor tiroidieni. Puncția tiroidiană cu ac subțire este o metodă din ce în ce mai răspândită. De ce? Pentru că este minim invazivă, este rapidă și este acurată; ne dă niște rezultate de încredere. Raportarea tipului de frotiu observat de medicul anatomopatolog este într-un sistem, la fel, standardizat și internațional, Sistemul Bethesda. Ce rezultate putem noi obține în urma puncției tiroidiene? Puncția tiroidiană, dacă nu extrage suficient material celular, este o puncție albă, inadecvată, nu este interpretabilă, trebuie repetată. De cele mai multe ori se ia această decizie. Putem avea un rezultat benign, atunci este într-adevăr liniștitor și pentru pacient și pentru medic. Urmează de la clasa Bethesda III o serie de modificări din ce în ce mai aproape de malignitate; este ca o scală de griji și suntem undeva pe la mijlocul scalei, astfel încât clasele Bethesda III și IV pun, de obicei, pentru clinicieni, pentru medici mai multe probleme în a lua decizia terapeutică în legătură cu acel nodul. De multe ori, spre exemplu, pe această clasă de mijloc, Bethesda III, ori se pune problema repetării puncției, ori în centrele în care este disponibil se face chiar o testare moleculară - ThyroSeq se numește - cu secvențiere genică pentru a identifica genele cu risc de malignitate; iar de la Bethesda IV-V putem luat în considerare și un anumit tip, dacă trimitem pacientul către chirurgie, un anumit tip de intervenție parțială – lobectomie; nu se face tiroidectomie totală și cerem și examen extemporaneu pentru a ști dacă este necesară totalizarea tiroidectomiei cu evidare ganglionară sau ne oprim în stadiul de lobectomie. Evident, în ultima clasă, clasa Bethesda VI maligni, am menționat care este conduita terapeutică: cura chirurgicală prin tiroidectomie plus/minus evidare ganglionară și de cele mai multe ori și tratament adjuvant postoperator cu iod radioactiv, iod 131, care este menit să elimine orice celulă tiroidiană restantă postoperator.

Alina Popa: Doamna doctor, ați adus în discuție puncția tiroidiană. În legătură cu această puncție tiroidiană există numeroase temeri pe care le exprimă pacientele. Cum putem răspunde acestor temeri?

Dr. Alina Lupu: Cu răbdare și cu multă înțelegere, cu empatie. În primul rând, sunt temeri legate de durere; cât de dureroasă va fi puncția tiroidiană? Din acest punct de vedere putem liniști pacientele pentru că e adevărat că mai multe sunt femei; cum spuneam, incidența este mai mare la femei. Putem să le liniștim deoarece, într-adevăr, nu este o manevră dureroasă. Se resimte un disconfort local pentru că de cele mai multe ori nu este necesară anestezie și se face în regim de ambulator, dar mai mult decât senzația de înțepătură și ușor disconfort local, nu se resimte o durere mai puternică. Mai mult decât atât, acele pe care le folosim, așa cum este și denumirea manevrei, puncție tiroidiană cu ac subțire sau cu ac fin, sunt mai subțiri decât cele folosite pentru o injecție intramusculară sau pentru recoltare de sânge pentru analize. Ce altceva ar mai putea apărea? Ca și reacții locale, deși apar foarte rar și în anumite cazuri, o să exemplific imediat despre ce este vorba, pot apărea într-adevăr mici sângerări la locul de puncționare, mici vânătăi, dar acest lucru se întâmplă la pacienții cu factor de risc, mai ales la pacienții cu factor de risc, altminteri, foarte rar. Acești factori de risc ar fi: boli sistemice care dau tulburări de coagulare, cum este ciroza hepatică sau boala renală cronică într-un stadiu avansat sau pacienți care iau tratament cronic cu anticoagulante, deci cam acestea sunt tipurile de pacienți care ar putea risca asemenea reacții adverse, altminteri nu întâlnim. Temerea cea mai importantă formulată de către pacienți este: „Doamna doctor, dar nu se va împrăștia cancerul?”. Noi o denumim în termeni medicali diseminare pe traseul de puncționare, însămânțarea pe traseu. Este o posibilitate mai mult teoretică pentru că în literatură au fost raportate niște cazuri excepțional de rare. De ce? Pentru că dacă ne gândim la conduita terapeutică după aflarea unui diagnostic de tip malign, ne gândim ce urmează să se petreacă cu pacientul și cu nodulul respectiv: pacientul este adresat către chirurgie, va efectua tiroidectomie totală și mai mult decât atât și tratamentul adjuvant cu iod radioactiv care elimină această posibilitate de a mai avea ulterior boala și recurența, în general, a bolii.

Alina Popa: Doamna doctor, o ultimă întrebare: care este conduita recomandată în cazul nodulilor tiroidieni și care sunt mijloacele de tratament?

Dr. Alina Lupu: Conduita recomandată ține de tipul de nodul și, după cum i-am împărțit și clasificat anterior, discutăm despre noduli benigni; vorbim prima dată despre ei. Dacă ei sunt de dimensiuni mici, nu provoacă disconfort, nu provoacă semne de compresiune locală, evident că vom alege să-i monitorizăm, să-i urmărim la anumite intervale de timp pe care medicul endocrinolog le stabilește. Dacă acești noduli, deși benigni, sunt voluminoși, dau tulburări de compresiune, evident că se ia în calcul cura chirurgicală. Există și alte metode la ora actuală pentru nodulii care se încadrează între anumite criterii de includere în acest protocol pentru acest tip de intervenție. Vreau să menționez că începând cu anul 2018, ca o noutate, FDA (Food and Drug Administration) de la americani a inclus ca și metodă de tratament pentru noduli, minim invazivă – radiofrecvența pentru nodulii tiroidieni. Și această tehnică s-ar părea că prinde din ce în ce mai mult teren și m-aș bucura ca într-o zi să pot reveni la emisiune și să povestim mai mult despre această tehnică. Acum, revenind la noduli, dacă aceștia sunt maligni, cum am spus anterior, sunt adresați către chirurgie, către cura chirurgicală care constă în tiroidectomie totală plus/minus evidare ganglionară și ulterior tratament adjuvant cu iod radioactiv, iod 131; și în acest caz avem o noutate și o veste bună, am spune noi, pentru pacienții noștri pentru că de curând se poate administra tratamentul cu iod radioactiv și în Iași după mulți ani în care am așteptat acest lucru. Acum, în vremurile pe care le traversăm și în contextul epidemiologic actual, este mai mult decât bine-venită deschiderea acestui centru de tratament cu iod radioactiv în cadrul Spitalului Regional de Oncologie la Secția de Medicină nucleară.

Alina Popa: A fost o reală plăcere discuția cu dumneavoastră. Sunt convinsă că am adus un plus de informație celor care ne-au privit referitoare la nodulii tiroidieni. Vă mulțumesc încă o data că ați acceptat invitația noastră!

Dr. Alina Lupu: Și eu vă mulțumesc!

Alina Popa: Vă mulțumim că ați fost alături de noi! Așteptăm în continuare întrebările voastre exprimate printr-un comentariu. Fiecare întrebare va primi un răspuns. Ne revedem în scurt timp cu o nouă ediție Arcadia Talks. Pe curând!