Articole medicale

26.04.2022

Arcadia Talks - Episodul 13 | Accidentul ischemic tranzitoriu, Dr. Ionela Camelia Ralea

Dr. Ionela Camelia Ralea

Medic specialist Neurologie

Arcadia Talks este un program de sănătate Arcadia – Spitale și Centre Medicale, un altfel de conectare cu medicii și serviciile medicale Arcadia.

Arcadia Talks|Episodul 13|Neurologie|Invitat Dr. Ionela Camelia Ralea, medic specialist Neurologie, Arcadia

Accidentul ischemic tranzitoriu este un deficit neurologic sau retinian, care survine ca urmare a ocluziei brutale vasculare cerebrale sau retiniene, de origine ischemică, cu sistematizare clinică cerebrală și/sau oculară, ale cărui simptome dispar rapid, în general în mai puțin de 30 de minute, fără leziuni acute pe RMN cerebral.

De ce apare accidentul ischemic tranzitoriu? Cum se tratează? Toate răspunsurile sunt oferite de dr. Ionela Camelia Ralea, medic specialist Neurologie, în cadrul episodului 13 Arcadia Talks, un program de sănătate Arcadia – Spitale și Centre Medicale.

 

Alina Popa: Bună tuturor! Bun venit la Arcadia Talks, un program de sănătate Arcadia – Spitale și Centre Medicale. Sunt Alina Popa și, așa cum v-am obișnuit, aflăm de la specialiștii Arcadia totul despre sănătate. Sunt onorată ca astăzi să o avem ca invitat la Arcadia Talks pe doamna doctor Ionela Camelia Ralea, medic specialist Neurologie, un medic cu experiență de peste 19 ani în Belgia. Accidentul ischemic tranzitoriu este un semnal de alarmă, o afecțiune care precede frecvent atacul vascular cerebral. Pentru că este o temă atât de importantă, sunt convinsă că discuția cu doamna doctor va răspunde multor întrebări. Bună ziua, doamna doctor! Bine ați venit! Vă mulțumim că ați acceptat invitația noastră!

Dr. Camelia Ralea: Bună ziua! Bine v-am găsit! Eu vă mulțumesc pentru abordarea unei teme de o extremă importanță pentru patologia neurologică și, aș spune, pentru patologiile de medicină internă în general.

Alina Popa: Doamna doctor, de ce apare accidentul ischemic tranzitoriu și care sunt factorii de risc?

Dr. Camelia Ralea: Să începem cu o definiție pentru că este foarte importantă. Accidentul ischemic tranzitoriu, după cum o spune definiția, este un eveniment brutal, de cauză ischemică, adică datorat obstrucției printr-un trombus într-un vas de la nivelul circulației cerebrale sau la nivelul circulației retiniene. Trombusul nu apare din senin; sunt foarte mulți factori cauzatori. Definiția accidentului ischemic tranzitoriu poate părea benignă pentru că este tranzitorie, definiția fiind schimbată de-a lungul timpului. Inițial se considera un accident ischemic tranzitoriu ca fiind un deficit neurologic sau retinian care putea dura până la 24 de ore. De-a lungul timpului și grație noilor tehnici de imagerie cerebrală, adică a rezonanței magnetice cerebrale, ne-am dat seama că deficite care erau tranzitorii și durau foarte puțin, uneori chiar câteva minute, se soldau cu leziuni cerebrale, lucru care ne schimbă nu numai definiția, ci și evoluția ulterioară a pacientului. Este un lucru să vorbim despre un teritoriu cerebral în care nu a apărut o cicatrice și este altceva să vorbim despre un parenchim cerebral care a suferit. Fie ca a urmare a unui deficit care a durat foarte puțin sau foarte mult, deci este o schimbare atât de definiție, dar în special vorbim despre implicația lui ulterioară și chiar a tratamentului. Revenind la întrebarea dumneavoastră, care sunt factorii de risc? Factorii de risc sunt atât cei care cauzează accidentul ischemic tranzitoriu, accidentul vascular cerebral ulterior, cât și cei care cauzează infarctul de miocard. Sunt factori comuni și sunt denumiți prin termenul „factori de risc vascular general”. Regăsim frecvent patologia ateromatozică care ne va da patologia ischemică ateromatozică și vorbim despre hipertensiune, despre diabet, despre obezitate. Mă voi opri un minut la obezitate. În ultimii ani înregistrăm o explozie, este o pandemie, atât la nivelul populației adulte, cât și la nivelul copiilor, cu consecința apariției unui număr din ce în ce mai mare de accidente vasculare cerebrale în populația pediatrică. Să nu uităm despre diabet, despre consumul de droguri și despre mulți alți factori de risc pentru accidentul ischemic tranzitoriu sau pentru accidentul vascular cerebral. Am vorbit despre cauzele ateromatoase. Sunt și alte cauze emboligene generale, cea mai frecventă fiind patologia cardiacă, foarte des întâlnindu-se fibrilația auriculară, care este o aritmie cardiacă cu înalt risc trombogen, ca urmare a apariției unor trombuși la nivel cardiac. Carotidele și vertebralele, care sunt artere care pleacă din aortă, sunt un covor roșu ca la Cannes. Din păcate, trombușii intracardiaci urcă pe acest covor roșu direct la nivelul circulației cerebrale cu leziuni foarte rapide.

Alina Popa: Cât de frecvent se diagnostichează?

Dr. Camelia Ralea: Vorbim despre diagnosticul clinic, despre diagnosticul pe imageria cerebrală și revenim la definiție. Procentajul variază de la o țară la alta în funcție de declarația pacienților și de existența sau absența registrelor naționale, dar și de adresabilitatea pacienților. Din păcate, fiind un deficit tranzitoriu, foarte mulți pacienți banalizează acest lucru, rămân acasă și îi vom regăsi ulterior, ca urmare a unui accident vascular cerebral, din păcate; până la 30% dintre accidentele vasculare cerebrale sunt precedate de AIT-uri. Pacienții nu au consultat și, retrospectiv, ne dăm seama că acești pacienți au suferit deja un AIT sau mai multe. Frecvența este dată și de abordarea rezonanței magnetice cerebrale. Reamintesc că definiția AIT-ului include acest deficit neurologic sau retinian tranzitoriu cu condiția absenței leziunilor pe rezonanța magnetică. De foarte multe ori, pacientul care se adresează pentru altă simptomatologie în consultația neurologică și care beneficiază de rezonanța magnetică nucleară va avea surpriza neplăcută să afle de la neurolog că nu se află în fața unui prim episod, ci că la nivel cerebral s-au regăsit multe, multe alte evenimente grație rezonanței magnetice, evenimente care au trecut neobservate sau banalizate de pacient sau anturaj, pe care pacientul nu le-a tratat și, prin urmare, ne vom regăsi în fața multiplelor leziuni vasculare. Deci, procentajele de diagnostic variază în funcție de abordarea pacientului, de simptomatologie, de adresabilitatea lui.

Alina Popa: Doamna doctor, care sunt simptomele? Cum se manifestă un accident ischemic tranzitoriu și la ce ar trebui să fie atenți pacienții și, bineînțeles, persoanele din jurul lor?

Dr. Camelia Ralea: Simptomatologia este întotdeauna brutală, terminologia veche fiind de atac cerebral; și este un atac, un trombus care a atacat una dintre arterele creierului sau o arteră retiniană. Să începem cu artera retiniană; deficitul poate fi vizual, adică pierderea totală a vederii la un ochi, foarte rar la ambii ochi. Pierderea unei jumătăți din câmpul vizual se numește hemianopsie pentru că am pierdut jumătate din câmpul vizual sau cadranospie, o parte, un sfert din câmpul vizual. Și aici vorbim despre un accident ischemic tranzitoriu la nivelul unei artere retiniene. Dacă e să ne referim la circulația cerebrală, simptomele de alertă, drapelul roșu care trebuie ridicat în fața unui pacient, a unei rude în fața căreia suntem sunt simptome de tipul: deficit de înțelegere - pacientul nu înțelege; dintr-o dată, într-o discuție, nu mai înțelege nimic, nu se exprimă - și vorbesc despre expresia scrisă, gestuală sau verbală - incapabil să-și găsească cuvintele, incapabil de la o secundă la alta să ne răspundă la o întrebare, să exprime prin gest ceea ce voia să spună sau să scrie, iar acest termen este cunoscut sub denumirea de afazie, dificultatea de înțelegere sau expresie. Pacientul poate prezenta tulburări de articulare: vorbește, ritmul se schimbă, nu articulează bine și simptomele se degradează foarte rapid. Acest lucru este denumit dizartrie – vorbim despre termeni neurologici. Este simplu să ne dăm seama când pacientul nu vorbește bine, nu înțelege sau nu articulează bine. Simptomele pot fi mai impresionante prin: devierea gurii într-o parte sau în alta și se regăsește în literatură termenul de pareză facială, deficitul muscular, deficitul de forță la un membru, la membru superior, la membru inferior, iar dacă acest deficit este situat de aceeași parte, membrul superior și cel inferior, vorbim despre hemipareză, deci nu este jumătate de pareză, ci este o paralizie care se instalează pe o jumătate de corp. Deficitul poate fi mai frust; pacientul păstrează forța, dar pierde sensibilitatea: o pierdere brutală a sensibilității la nivelul feței, a mâinii, a piciorului sau a unei jumătăți de corp. Mai vorbim despre tulburări de echilibru, situație destul de delicată din punct de vedere medical pentru că pacienții asociază această tulburare de echilibru cu un vertij, îl banalizează, simptomele persistă, se agravează și ajung în diverse consultații la colegii noștri din ORL sau chiar nu ajung în consultație și ne întâlnim cu pacienți din a căror anamneză aflăm că de fapt au instalat de foarte multă vreme tulburări de coordonare, de echilibru, de vertij, simptome care au tendința să persiste și se asociază între ele.

Alina Popa: Practic, diagnosticarea sau diagnosticul este important mai ales pentru prevenția unui eventual viitor atac vascular cerebral. Care sunt metodele de diagnostic?

Dr. Camelia Ralea: Vorbim de prevenție. Vă reamintesc cifrele de la începutul discuției: din 15% până la 30% dintre accidentele vasculare cerebrale sunt precedate de AIT-uri. Este enorm! Este o cifră impresionantă ținând cont că accidentul vascular tranzitoriu, AIT-ul, recuperează. În momentul în care apar leziuni cerebrale, acestea pot fi ireversibile și ne vom situa în fața unui accident vascular cerebral. Metodele de diagnostic sunt clinice. Pacientul își recunoaște singur simptomele sau anturajul le recunoaște (cei apropiați, colegii de serviciu, persoanele din autobuz, din tren) și pacientul se adresează, ideal, într-un serviciu de urgență. Pacientul este diagnosticat clinic și imagistic. Vorbeam la începutul discuției despre utilitatea unei imagerii cerebrale. Acest accident ischemic este de cauză ischemică prin definiție, însă nu de foarte puține ori avem surpriza, pe tomograful cerebral realizat în urgență sau, ideal, ca urmare a unei rezonanțe magnetice cerebrale, să ne aflăm în fața unei patologii tranzitorii, dar de cauză hemoragică sau de cauză malformativă cerebrală, o malformație vasculară cerebrală care se exprimă clinic printr-un deficit tranzitoriu, iar atunci lucrurile sunt mult mai complicate. Diagnosticul se va pune clinic și cu ajutorul unui bilanț complementar cât mai rapid realizat.

Alina Popa: Doamna doctor, dacă tot am aflat despre diagnosticare, cum se tratează accidentul ischemic tranzitoriu?

Dr. Camelia Ralea: Cel mai bun tratament este prevenția și scopul acestei discuții este să înțelegem cât mai bine ca familie, ca profesioniști medicali, să difuzăm această informație ca să prevenim. Cel mai bun tratament este prevenția. Vorbeam despre factorii de risc, tratarea hipertensiunii arteriale corect, cu vizite regulate la cardiologul de referință, îngrijirea obezității și vorbeam despre pandemia de obezitate, inclusiv la copii. Trebuie să consultăm. Viața nu este simplă. În momentul în care suntem în fața unui adolescent, a unui copil, a unui adult cu obezitate, aceasta trebuie tratată. Diabetul este un factor agresiv pe circulația cerebrală; trebuie să păstrăm un contact foarte apropiat cu specialiștii endocrinologi, diabetologi. Trebuie să renunțăm la fumat; nu trebuie să banalizăm pentru că din punct de vedere al suferinței cerebrale, nu există diferență între o țigară și un număr interminabil, suferințele putând apărea la fel de repede la consumul minim. Consultăm cardiologul, consultăm endocrinologul, consultăm medicul de familie, neurologul și nu există consult în exces. Mai bine vine pacientul, consultă, întreabă, își tratează factorii de risc. Bilanțul AIT-ului cuprinde o gamă largă de examene ideal a fi realizate în primele 24 de ore. Se analizează arterele; vorbeam despre covorul roșu pe care urcă acești trombuși de carotide și vertebrale printr-un act non-invaziv foarte rapid și vorbesc despre ecografie, ecografia carotidiană și vertebrală care depistează foarte repede existența unor leziuni cu risc cerebral ulterior, cum ar fi stenozele vasculare și se tratează foarte bine. Din bilanțul AIT-ului fac parte și examenele cardiace: o ecografie cardiacă, transtoracică, transesofagiană, electrocardiagramă și colegul cardiolog va depista foarte repede acea aritmie înalt emboligenă despre care am vorbit, fibrilația auriculară. Vom consulta endocrinologul, vom consulta dieteticianul ca să ne tratăm factorii de risc cunoscuți sau mai puțin cunoscuți. Dacă vorbim despre pacientul care ajunge în serviciul de urgență, în paralel cu diagnosticul, un diagnostic de cât mai înaltă finețe, se va instaura un tratament și tratamentul cuprinde două căi: tratamentul de depistare și control cât mai agresiv al factorilor de risc; nu vorbim despre un tratament homeopat, de un tratament dulce; trebuie să fim foarte agresivi în fața accidentului ischemic tranzitoriu în fază acută, deci depistarea și tratamentul factorilor de risc. Pacientul va beneficia din momentul zero, momentul în care avem certitudinea că este accident ischemic, deci nu cu componentă hemoragică, de un tratament antitrombotic. Vom instala prevenția secundară, adică un tratament antiagregant sau antiplachetar - cel mai simplu de reținut, un tratament care va încerca să împiedice apariția unui nou cheag. Trebuie să știm că AIT-ul va recidiva, va induce un AVC, un prim AVC; nu există AVC minor, există leziune cerebrală cu înalt risc. AVC-ul recidivează, 5%, 10% în primul an. Riscurile sunt foarte mari, deci tratamentul trebuie să fie agresiv, controlul și tratamentul factorilor de risc și un tratament de prevenție secundară care niciodată nu protejează 100%. Revenim la prevenția primară, tratăm factorii de risc, iar aceasta este cel mai bun tratament. 

Alina Popa: Doamna doctor, ați intuit foarte bine următoarea mea întrebare legată de partea aceasta de prevenție atunci când ne gândim la un accident ischemic tranzitoriu. Putem elimina anumiți factori de risc? Știu că i-ați enumerat, dar poate cei mai importanți să-i subliniem.

Dr. Camelia Ralea: Ne-am născut fiecare într-o anumită zonă geografică. Trebuie să știți că există anumite predispoziții în funcție de zona geografică. Există un bagaj genetic pe care l-am moștenit, o predispoziție genetică pe care n-o putem schimba. Nu ne putem schimba sexul, vârsta, însă s-a constatat, din păcate, la vârste din ce în ce mai fragede, că s-au înregistrat accidente ischemice tranzitorii - AVC-urile. O schimbare totală de comportament ne va ajuta foarte, foarte mult, deci nu ne putem modifica anumiți factori de moștenire genetică (vârstă, sex), dar îi putem modifica cât mai bine, dacă nu total, pe marea majoritate dintre ceilalți factori de risc, care sunt foarte agresivi. Nu fumăm, să fim foarte activi, să ne controlăm greutatea, să controlăm cât mai bine hipertensiunea arterială, să controlăm diabetul și factorii de risc pe care îi depistăm prin bilanțurile complementare.

Alina Popa: Și să ne adresăm medicului, aș veni eu în completare.

Dr. Camelia Ralea: Cât mai repede! Revin la ce spuneam mai înainte, nu există consult inutil. Un consult care are un bilanț clar, precis, care respectă normele internaționale, recomandările internaționale, fie va depista factori necunoscuți, fie va adapta mai bine tratamentul pacientului, reversul medaliei fiind „Da, nu aveți niciun factor de risc.” Infirmăm acest diagnostic de AIT și atunci pacientul este liniștit și suntem siguri ca prestatori medicali că am protejat pacientul cât se poate de bine ca urmare a consultului nostru.

Alina Popa: Doamna doctor, o temă extrem de importantă cu foarte multe răspunsuri astăzi. Vă mulțumim foarte mult că ați acceptat invitația noastră. A fost o reală plăcere!

Dr. Camelia Ralea: Eu vă mulțumesc!

Alina Popa: Vă mulțumim că ați fost alături de noi! Așteptăm în continuare întrebările voastre. Fiecare întrebare va primi un răspuns. Ne revedem în scurt timp cu o nouă ediție Arcadia Talks. Pe curând!