Articulaţia umărului este formată din trei oase – scapula (omoplatul), humerusul proximal (osul braţului) şi extremitatea externă a claviculei – mușchi asociați, ligamente și tendoane. Instabilitatea de umăr este una din cauzele cele mai frecvente de prezentare la cabinetul unui chirurg ortoped. Instabilitatea este o condiție patologică ce reflectă, așa cum îi arată și numele, incapacitatea unei articulații de a lucra în parametri normali de congruență articulară.
În cea mai mare parte din cazuri, instabilitatea se produce ca urmare a accidentelor sportive (rugby, sporturi de iarna, judo etc.) sau chiar traumatismelor banale, prin cădere de la propria înălțime, prin recepția șocului la nivelul umărului.
Recidivele sunt frecvente la o vârstă mai tânără de 25 de ani.
Laxitatea ligamentară joacă un rol important în patologiile asimilate instabilităților și este extrem de importantă în capacitatea articulațiilor de a fi mobile; vorbim deci despre două fațete ale aceleiași condiții, care poate fi patologică sau fiziologică. Evaluarea se face comparativ și necesită punerea într-un context fiziopatologic.
Luxația veritabilă este definită prin pierderea raporturilor sau contactului a două suprafețe articulare. În general, luxația trebuie redusă prin manevre externe și de multe ori este necesar un tip de anestezie.
Subluxația este definită printr-o deplasare vizibilă a articulației, dar repusă în poziție spontan.
Umărul dureros instabil
Aceasta patologie este extrem de dificil de evidențiat fără o baterie de teste aparte și, bineînțeles, fără cunoștințele și experiența anterioară specifică zonei de interes a chirurgului.
Instabilitatea dureroasă a umărului corespunde unei senzații de „joc” la nivelul articulației. În mod obișnuit, cavitatea glenoidă este mult mai mică în raport cu capul humerusului și permite potrivirea parțială a corpului humeral. Este asigurată și mobilitatea, dar și stabilitatea. Mobilitatea anormală a capului humeral în raport cu glena explică simptomele aproape exclusiv dureroase.
Distingem:
- instabilitatea dureroasă posttraumatică, legată de dezinserția și cicatrizarea defectuoasă a ligamentelor și capsulei în jurul articulației;
- instabilitatea dureroasă asociată unei hiperlaxități constituționale, posibil decompensată de un traumatism minor, activitate repetitivă sau intensivă.
Tratamentul este inițial conservator și funcțional, concentrat pe ranforsarea musculară a stabilizatorilor umărului. Ulterior, dacă tratamentul conservator nu dă roade, putem avea în vedere o stabilizare chirurgicală.
Leziunile SLAP
SLAP (Superior Labral Anterior to Posterior) reprezintă avulsia (îndepărtarea prin smulgere), mai mult sau mai puțin completă, a labrumului superior (arc cartilaginos, ușor diferit de cartilajul articular) la nivelul inserției lungii porțiuni a bicepsului.
Aceste leziuni se pot regăsi la nivelul umerilor, prezentând luxații recidivante și asociate leziunilor de tip Bankart sau, de manieră izolată, în umerii dureroși instabili, participând la micro-instabilitățile de umăr, cu precădere când bicepsul este smuls o dată cu ancora sa.
Diagnosticul prin examen clinic este cel mai adesea dificil. Putem descoperi o suferință a bicepsului, dar frecvent acesta este calificat ca un semn intern ocazionat de utilizarea umărului în diverse poziții. Leziunea este, în multe cazuri, traumatică – după o cădere care forțează umărul și membrul superior într-un gest de reechilibrare a întregului corp.
Diagnosticul imagistic este de asemenea dificil, dar uneori foarte specific. Artroscopia diagnostică permite testarea in vivo a suspiciunii diagnostice.
Tratamentul chirurgical este individualizat, în funcție de fiecare pacient, și este necesar doar în caz de jenă cotidiană sau acolo unde simptomele justifică o asemenea atitudine.
Luxația recidivantă de umăr
Odată cu recidiva, o stare de fragilitate a umărului se instalează – pacientul este predispus la dislocări declanșate de cele mai banale și inofensive gesturi (strănut, lucrul deasupra nivelului umărului sau chiar somn). În general, cea de-a doua dislocare survine în timpul primului an consecutiv traumei originale.
Un bilanț complementar de imagistică este absolut necesar pentru a face un inventar al leziunilor și stigmatelor post luxație. Examenul de referință în această patologie este reprezentat de artrografia CT, care va reproduce o imagine în oglindă sau altfel spus negativul leziunilor asociate, ligamente, capsulă articulară, dar și a suprafeței articulare.
Leziuni asociate
Din categoria leziunilor asociate:
- leziunea labrumului inferior (Bankart), asociată sau nu cu leziunea „bony Bankart”;
- avulsia ligamentului glenohumral inferior la originea sa humerală (HAGL);
- leziunea Hill-Sachs;
- leziunea ALPSA (Anterior Labral Periosteal Sleeve Avulsion).
Aceste leziuni necesită adresare chirurgicală cât mai rapidă.
Leziuni mai puțin frecvente
Din categoria leziunilor mai puțin frecvente:
- fracturi luxații de umăr;
- rupturi asociate ale coafei;
- leziuni nervoase asociate, mai ales dacă umărul nu a fost redus la scurt timp după luxație.
După recunoașterea corectă a leziunilor asociate unei luxații a umărului și după analiza detaliată a istoricului pacientului, medicul specialist va propune una dintre tehnicile „reparatorii” sau „reconstructive”.
Tratamentul poate consta în ședințe repetate de fiziokinetoterapie, dar poate fi și chirurgical, atunci când acest lucru se impune. Chirurgia poate oferi mai multe opțiuni, dar fiecare dintre acestea trebuie adaptate la specificul fiecărei leziuni și nevoile pacientului.
Pentru prevenție, recomandăm exercițiile care încurajează creșterea forței musculare. Mușchii puternici și sănătoși rămân prima linie de apărare împotriva luxațiilor și instabilităților de umăr. Exercițiile care încurajează dezvoltarea acestora necesită îndrumare de specialitate (kinetoterapeut calificat), deoarece atât grupele musculare extrinseci, cât și cele intrinseci au nevoie de preparare fizică.
Încălzirea prealabilă adecvată, postura corectă și evitarea sporturilor de contact sunt, de asemenea, importante.
Instabilitatea posterioară
Instabilitatea posterioară este rar întâlnită; sub 10% din cazuri prezintă această patologie.
În afară de traumatismele directe și indirecte asupra umărului, mai exista unele situații în care instabilitatea posterioară poate fi provocată:
- crizele de epilepsie de tip grand mal (formă majoră de epilepsie generalizată);
- probleme de orientare a suprafețelor articulare (retroversie exagerata a capului humeral sau a cavității glenoidiene; aceste probleme pot fi congenitale sau posttraumatice);
- hiperlaxitate articulară constituțională sau patologică.
Nu arareori diagnosticul este unul dificil în pofida unei impotențe funcționale care adesea ridică temeri privind fracturi nedecelabile la nivel radiografic.
Manevrele de reducere a acestor luxații sunt diferite față de cele pentru luxațiile anterioare; neefectuate corect pot duce la complicații redutabile; repoziționarea se face, cel mai adesea, sub anestezie. Imobilizarea practicată trebuie să anuleze retroversia capului humeral și se face pe o perioadă de aproximativ 15 zile.
Ca în orice instabilitate de umăr, tonifierea mușchilor responsabili cu stabilitatea umărului este de importanță crucială. Fizioterapia este fundamentală.
Cea mai frecventă leziune care însoțește această entitate clinică este reprezentată de Bankartul posterior, leziunea în oglindă a Bankartului clasic.
Foarte mobilă, asigurând realizarea unor mișcări largi și diverse, articulația umărului este cea mai predispusă la luxații și subluxații. Consultul de specialitate, diagnosticul corect și tratamentul adecvat sunt premisele unei bune recuperări a funcțiilor umărului.
În Arcadia, diagnosticul cauzelor instabilităților de umăr este asigurat de o echipă medicală complexă, iar tratamentul poate fi fie conservator, fie chirurgical, în funcție de particularitățile fiecărui pacient.
