Tumorile de câmp urotelial înalt reprezintă leziunile maligne ale uroteliului întins de la nivelul calicelor renale până la nivelul ureterelor terminale. Se întâlnesc cu o frecvență mai mare în decadele 6 și 7 de viață, iar din punct de vedere histologic marea majoritate (92-94%) sunt reprezentate de carcinoame tranziționale, mai rar carcinoame scuamoase sau adenocarcinoame.
Tumorile sunt localizate la nivelul ureterului în 1/3 dintre cazuri, iar la restul de 2/3 se întâlnesc la nivelul bazinetului și a calicelor renale. Tumorile ureterale sunt găsite mai frecvent în porțiunea distală în 73% dintre cazuri, doar 27% fiind localizate la nivelul porțiunii inițiale a ureterului.
Hematuria (prezența sângelui în urină) reprezintă cel mai frecvent simptom de debut, ce aduce pacientul la medic. Circa 20-32% dintre pacienți se prezintă pentru durere lombară, de obicei surdă, determinată de obstrucția tumorală sau prin cheaguri. Aproximativ 29% dintre pacienți sunt asimptomatici, identificați în urma explorărilor paraclinice imagistice necesare supravegherii pacienților cunoscuți cu tumori vezicale.
Cel mai important factor de prognostic este reprezentat de stadiul tumoral. Vârsta pacientului, tipul de tratament, precum și gradul histologic sunt, de asemenea, importante pentru a evalua prognosticul acestei afecțiuni.
O pacientă în vârstă de 73 de ani s-a adresat Spitalului Multidisciplinar Arcadia pentru dureri abdominale situate în fosa iliacă dreaptă și în cea stângă cu evoluție de aproximativ 1 an, accentuate în zilele anterioare consultației. Pacienta prezenta istoric de hipertensiune arterială (HTA), aritmie extrasistolică atrială, hiperlipoproteinemie (o cantitate prea mare de lipoproteine în sânge), obezitate, discopatie lombară (modificări degenerative la nivelul discului intervertebral apărute odată cu înaintarea în vârstă) și colecistectomie (extirparea veziculei biliare) laparoscopică în 2021. Pacienta a descris eliminarea unui calcul ureteral în 2019.
Explorările paraclinice inițiale, ecografia aparatului urinar și radiografia renală simplă au descris o dilatație de gradul I-II a sistemului pielocaliceal drept cu o imagine sugestivă pentru calcul ureteral pelvin de 4 mm pe explorarea radiologică. Examenul sumar de urină a relevat hematurie microscopică.
Reevaluarea pacientei după 14 zile a obiectivat persistența și chiar accentuarea simptomatologiei algice sub tratament conservator, iar repetarea ecografiei aparatului urinar a descris persistența distensiei sistemului pielocaliceal, moment în care s-a decis efectuarea unei explorări imagistice computer-tomografice, al cărei rezultat ridica suspiciunea unei formațiuni tumorale la nivelul ureterului superior drept, descriind o zonă stenotică tip „cotor de măr” (“apple core”) întinsă pe o lungime de aproximativ 60 mm.
Având în vedere descrierea computer-tomografică, s-a decis efectuarea unei ureteroscopii în scop diagnostic, ocazie cu care s-au efectuat o ureteropielografie retrogradă (Imaginea 1) și o biopsie superficială de la nivelul porțiunii inferioare a zonei stenotice, aceasta confirmând histologic diagnosticul de carcinom urotelial cu grad înalt de malignitate. Cu ocazia ureteroscopiei evaluatorii s-a realizat și evaluarea cistoscopică a vezicii urinare, știindu-se că acest tip de tumoră este al întregului câmp urotelial, deci putându-se dezvolta și la nivelul mucoasei vezicii urinare.
Imaginea 1. Ureteropielografie retrogradă
În fața suspiciunii computer-tomografice de tumoră ureterală extinsă, confirmată prin ureteropielografie retrogradă și examen histologic al biopsiei ureterale, tratamentul constă în efectuarea nefroureterectomiei totale (îndepărtarea completă a ureterului și a rinichiului). Principalele căi de abordare a acestei tehnici chirurgicale sunt cea deschisă (cu una sau două incizii), calea laparoscopică și calea robotică.
Pacientei i s-a propus nefroureterectomia totală prin abord mixt. Intervenția a fost realizată cu succes. S-a efectuat laparoscopic partea de nefrectomie dreaptă cu disecția ureterului până sub încrucișarea cu vasele iliace comune drepte, ulterior preferându-se efectuarea unei incizii oblice în fosa iliacă dreaptă pentru disecția suplimentară a ureterului până la unirea cu vezica urinară și extragerea piesei operatorii.
Examenul histologic al piesei operatorii a confirmat diagnosticul de tumoră ureterală invazivă de grad înalt ce invadează grăsimea periuretrală (pT3), reușindu-se excizia completă a formațiunii tumorale, deși aceasta era dezvoltată la nivelul încrucișării cu vasele iliace, ceea ce a crescut suplimentar riscul chirurgical.
Recuperarea pacientei după această intervenție a fost rapidă, fiind externată în cea de-a patra zi postoperatorie, fără evenimente importante în evoluție.
Supravegherea după intervenția de nefroureterectomie pentru tumoră de câmp urotelial concordă două aspecte:
- Evaluarea periodică a mucoasei vezicii urinare prin efectuarea periodică a cistoscopiei la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni în următorii 2 ani, apoi anual.
- Supravegherea imagistică a rinichiului controlateral și a principalelor situsuri de metastazare prin efectuarea explorării computer-tomografice pentru torace, abdomen și pelvis la fiecare 6 luni în primii 2 ani, ulterior anual.
Pentru consultații și tratament, pacienții au la dispoziție numărul 0232 920, Call Center Arcadia.
