Definiția constipației la copilul cu vârsta mai mare de 4 ani se bazează pe prezența a cel puțin 2 din următoarele criterii:
- ≤ 2 defecații pe săptămână;
- ≥ 1 episod de encoprezis (emisia involuntară a scaunului) pe săptămână;
- istoric de retenție voluntară a scaunelor;
- istoric de dureri abdominale;
- prezenta fecaloamelor (materii fecale deshidratate) de mari dimensiuni în rect;
- istoric de scaune de dimensiuni mari, care obstruează toaleta.
Prevalența constipației funcționale la copil este de 12%, iar a encoprezisului prin prea-plin datorat constipației este mult mai mare, ajungând la 75-90%. Prevalența constipației la copilul cu tulburări urinare (infecții urinare repetate, incontinență urinară diurnă) este însă mai mare, fiind întâlnită la 50% dintre cazuri.
Care sunt cauzele constipației la copii?
Doar 10% dintre constipațiile copilului sunt de cauză organică:
- megacolonul congenital (boala Hirschprung);
- malformațiile anorectale;
- anomaliile sau traumatismele medulare;
- paralizia cerebrală sau encefalopatia cronică infantilă;
- hipotiroidismul;
- tulburările electrolitice: hipercalcemia, hipopotasemia;
- alergiile alimentare (proteina laptelui de vacă, gluten);
- cauze iatrogene: opioide, anticolinergice, antidepresive, supradozajul de vitamina D;
- anorexia nervoasă;
- mucoviscidoza (fibroza chistică).
În schimb, 90% dintre constipațiile copilului sunt de cauză funcțională, în producerea lor fiind implicați factori determinanți, factori favorizanți și factori asociați.
Factorii determinanți: întârzierea voluntară a defecației după un episod dureros, neplăcut, de care copilul își va aduce mereu aminte, asociind eliminarea bolului fecal cu durerea. Reabsorbția apei din scaunele care stagnează la nivelul rectului va determina producerea unui fecalom dur, dificil de eliminat. Va fi favorizată astfel instalarea cercului vicios: distensie rectală prin stagnarea bolului fecal – pierderea sensibilității rectale – incontinența prin prea-plin (encoprezis).
Factorii favorizanți:
- modificările regimului alimentar în vacanță sau după un episod de diaree;
- evenimentele stresante: începerea școlii, intrarea la creșă, gelozia fraternă;
- iritația perianală din parazitoze (oxiuroza);
- toaleta inaccesibilă sau murdară;
- amânarea defecației prin lipsă de interes.
Factori asociați:
- constipația de tranzit;
- factorii genetici (pot fi implicați, deși nu există mutații clar identificate);
- igiena vieții (consumul redus de fibre, activitatea fizică redusă, nivel educațional parental limitat);
- tulburările psihiatrice (angoasa de separare, fobia specificată, anxietatea generalizată, ADHD).
Cum se pune diagnosticul de constipație funcțională?
Evaluarea constipației funcționale se face:
- clinic: cu ajutorul Bristol Stool Scale, care apreciază aspectul scaunului și prin completarea de către părinți a catalogului defecațiilor minim 14 zile;
- paraclinic: radiografia abdominală pe gol, timpul de tranzit colic (face diferența între constipația de tranzit și cea terminală), clisma baritată, manometria anorectală, colonoscopia.
Evaluarea constipației trebuie făcută la sugarul mic, la copilul care prezintă scăpări ale scaunului și urinii sau rectoragii (eliminarea de sânge prin scaun).
Constipația la copil – ce e de făcut?
Reeducarea defecației: explicarea părinților și copilului cum se realizează în mod normal defecația și ce se întâmplă atunci când se instalează constipația și oferirea de informații corecte legate de prevalența constipației la copil, pentru a reduce astfel sentimentul de vină și anxietatea copilului.
Reeducarea comportamentală a copilului poate avea o eficiență de 15%, în afara oricărui alt tratament: copilul se antrenează pentru defecație, se instalează pe toaletă (nu pe oliță) de 3 ori/zi, câte 5-10 minute, după masă, bine așezat (cu reductor, cu picioarele sprijinite pe un scăunel), asociind o activitate plăcută (lectura). Acest antrenament trebuie să fie urmat de completarea unui catalog de urmărire și de încurajare. Folosind această metodă simplă, s-a remarcat că 30% dintre copii nu mai prezintă constipație la 2 ani și 65% după 5 ani. Este importantă însă participarea părinților și a copilului la aplicarea acestei metode și răbdare, pentru a obține efectul scontat și pentru consolidarea lui. Există însă numeroase familii care își doresc rezolvări rapide, spectaculoase, bazate pe administrarea de tratamente medicamentoase, la care această metodă, din păcate, nu va avea succes.
Corectarea posturii pe toaletă și învățarea coordonării contracției mușchilor abdomino-perineali cu respirația prin metoda de biofeed-back. Este o tehnică care impune existența unui aparat adaptat vârstei pediatrice și se bazează pe desfășurarea unor antrenamente sub supravegherea unui personal specializat. Necesită timp și continuarea antrenamentelor la domiciliu.
Eliminarea fecalomului rectal:
- macrogolul 1-1,5 g/zi, administrat 3-6 zile consecutiv (și-a demonstrate eficiența în 75% dintre cazuri);
- clisma evacuatorie anorectală executată zilnic, 6 zile consecutiv (poate deveni traumatizantă pentru copil).
Tratamentul de întreținere durează 6-24 luni fără întrerupere și constă în:
- administrarea de fibre alimentare: eficacitatea lor este discutabilă, complianța copiilor este redusă pe termen lung din cauza disconfortului abdominal asociat și a gustului neplăcut;
- probioticele nu și-au demonstrat eficiența ca monoterapie în constipația funcțională;
- laxativele osmotice (macrogolul) și-a demonstrat eficiența în constipația asociind dificultăți în eliminarea bolului fecal și în formele cu consistență dură a fecaloamelor, acționând prin „înmuierea” acestuia;
- uleiul de parafină poate fi utilizat după vârsta de 1 an;
- stimulentele motilității intestinale: Bisacodyl (oral sau rectal) sau Senna (se poate administra după vârsta de 2 ani) nu și-au demonstrat cu adevărat eficiența în controlul constipației funcționale.
Constipația la copii – ce să nu facem?
- Nu trebuie administrate laxative care stimulează mișcările intestinului, deoarece dacă există un fecalom, acesta va determina un obstacol, putând să apară dureri abdominale importante și chiar simptome sugestive pentru o ocluzie intestinală (vărsături repetate, greață, absența eliminării gazelor din intestin și a scaunelor).
- Nu trebuie amânată evacuarea fecalomului, deoarece pot să apară fisuri anale, care să genereze o amintire dureroasă copilului, care va agrava cel mai adesea constipația.
- Nu trebuie făcut exces de supozitoare sau microclisme, pentru a nu genera o reacție de opoziție din partea copilului.
