Tromboza venoasă profundă (TVP) se produce atunci când un tromb (cheag de sânge) se formează în sistemul venos profund, cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare sau al pelvisului. La nivelul membrelor superioare este mai puțin frecventă și apare în mai puțin de 10% din toate cazurile. Trombul care se desprinde se numește embol și ajunge prin sistemul venos în plămân, provocând embolie pulmonară. Aceasta este o urgență, necesitând diagnostic și tratament imediat.
Tromboza venoasă profundă acută reprezintă un spectru de afecțiuni care variază de la tromboza asimptomatică a segmentului venos femuro-popliteu până la membrul dureros, albastru și edemațiat al phlegmasia cerulea dolens, care rezultă din tromboza multisegmentară extinsă care implică segmentul venos ilio-femural.
Phlegmasia cerulea dolens (inflamație albastră dureroasă) este o formă severă, neobișnuită de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare care obstrucționează fluxul de sânge al venelor extremităților, cel mai frecvent o tromboză venoasă profundă ilio-femurală, a venei iliace și/sau a venei femurale comune. Este o urgență medicală care necesită evaluare și tratament imediat.
Factorii de risc pentru tromboza venoasă profundă
Factorii de risc pentru tromboza venoasă profundă includ vârsta, imobilizarea, călătoriile, antecedentele de tromboembolism venos acut (TEV), tumorile maligne, intervențiile chirurgicale, traumatismele, sarcina, contraceptivele orale și terapia hormonală, grupa sanguină, geografia și etnia, boala inflamatorie intestinală, lupusul eritematos sistemic, venele varicoase, compresia venei iliace stângi (Sindromul May-Thurner), compresia venei poplitee (popliteal vein entrapment), printre altele.
Simptomele trombozei venoase profunde acute
Manifestările clinice ale trombozei venoase profunde acute variază de la absența simptomelor și semnelor până la prezentarea dramatică a phlegmasia cerulea dolens (membrul dureros, albastru și edemațiat) și a gangrenei venoase. O astfel de variație amplă este rezultatul unor procese patologice multiple, cu momente și severitate diferite care apar în timpul unui episod trombotic acut. Distribuția anatomică a segmentelor venoase trombozate, gradul de ocluzie în fiecare venă afectată, momentul apariției trombului, severitatea inflamației, starea funcțională a sistemului limfatic, insuficiența venoasă și limfatică preexistentă și mulți alți factori determină prezentarea în momentul evaluării clinice. Simptomele tind să fie mai severe în tromboza venoasă profundă proximală și atunci când sunt implicate mai multe segmente venoase. Simptomele tind să fie mai puțin severe în tromboza venelor gambiere și la pacienții mai în vârstă și postoperatori.
Cele mai frecvente simptome și semne sunt:
- durerea vagă sau durerea extremă la nivelul membrului;
- sensibilitatea;
- tumefacția;
- edemul;
- eritemul;
- cianoza;
- febra.
Edemul, cianoza și durerea sunt caracteristici ale phlegmasia cerulea dolens.
Gangrena venoasă este o afecțiune rară, care apare de obicei la pacienții cu cancer; poate apărea cu trombocitopenie cu tromboză indusă de heparină și este, în general, asociată cu depleția proteinei C reactive mediată de heparină.
Diagnosticul trombozei venoase profunde
Testele de diagnosticare ale trombozei venoase profunde includ:
- D-dimerii;
Concentrația de D-dimeri (DD) în plasmă a devenit un marker utilizat pe scară largă pentru diagnosticul trombozei venoase profunde. D-Dimerii sunt un produs al proteolizei fibrinei de către plasmină; prin urmare, nivelurile ridicate semnifică faptul că are loc o fibrinoliză a fibrinei complexe. Acest lucru apare în mod obișnuit ca parte a răspunsului la leziuni la pacienții supuși unor proceduri chirurgicale sau traumatisme, ca parte a modificărilor fiziologice normale în timpul sarcinii și ca parte a procesului fiziopatologic la pacienții cu cancer sau cu tulburări trombotice. Gradul de creștere a D-dimerilor la pacienții cu tromboză venoasă profundă variază în funcție de mărimea și extinderea trombului, de timpul scurs de la debutul acestuia și de utilizarea anticoagulării.
- Ultrasonografia Doppler;
Ultrasonografia Doppler rămâne testul de diagnostic dominant de alegere pentru detectarea trombozei venoase profunde. Ea a înlocuit aproape complet venografia datorită acurateței sale, lipsei de radiații, portabilității, caracterului neinvaziv și rentabilității relative. În plus, ultrasunetele pot face distincția între procesele patologice non-vasculare, cum ar fi adenopatia inghinală, chistul Baker, abcesul și hematomul.
- Venografia;
Venografia cu substanță de contrast în scopul exclusiv al diagnosticării trombozei venoase profunde este în mare parte de interes istoric. Cu toate acestea, este neprețuită atunci când este utilizată ca parte a planului de tratament.
- Venografia tomografică computerizată;
Arteriografia tomografică computerizată este o tehnică excelentă pentru diagnosticul de embolie pulmonară. Cu toate acestea, omologul său venos, venografia tomografică computerizată, încă nu a câștigat utilizare de rutină pentru diagnosticul trombozei venoase profunde acute la nivelul extremităților inferioare sau superioare.
- Venografia prin rezonanță magnetică;
Venografia prin rezonanță magnetică a devenit o opțiune atractivă pentru imagistica vasculară. Tehnologia se bazează pe detectarea țesuturilor în mișcare față de cele staționare. Venografia prin rezonanță magnetică este mai puțin costisitoare decât venografia cu contrast, dar mai scumpă și mai puțin dependentă de operator decât ecografia Doppler. În plus, venografia prin rezonanță magnetică depășește multe dintre limitările anatomice întâlnite cu ultrasunetele Doppler atunci când sunt explorate vena cavă inferioară și vasele iliace.
- Tomografia cu emisie de pozitroni/tomografia computerizată cu 18F-fluorodeoxiglucoză marcată cu 18F.
În ultimii ani, tehnologia utilizată pentru detectarea cancerului primar și metastatic și-a demonstrat valoarea în diagnosticul trombozei venoase profunde acute. În mare parte, s-a demonstrat că tomografia cu emisie de pozitroni/tomografia computerizată cu emisie de fluorodeoxiglucoză marcată cu 18F (18F-FDG PET/CT) poate detecta tromboza venoasă profundă acută.
Tratamentul trombozei venoase profunde acute la nivelul extremităților inferioare
Tratamentul trombozei venoase profunde depinde de capacitatea de a stabiliza un tromb care se dezvoltă în sistemul venos profund al extremităților inferioare, de a preveni extinderea și embolizarea trombului și de a permite sistemului fibrinolitic natural al organismului să dizolve fibrina folosind terapia anticoagulantă.
Terapia anticoagulantă, atât în formă enterală, cât și parenterală, a rămas pilonul principal al tratamentului tromboembolismului venos acut. Anticoagularea trebuie inițiată de îndată ce există un nivel ridicat de suspiciune pentru tromboză venoasă profundă și nu trebuie amânată pentru confirmarea cu ajutorul imagisticii obiective. Durata anticoagulării trebuie să fie echilibrată cu riscul de sângerare pentru pacienții care sunt luați în considerare pentru un tratament prelungit.
Dincolo de anticoagulare, măsurile non-farmacologice, cum ar fi terapia de compresie și elevarea membrului, au fost acceptate de mult timp în cadrul doctrinei tratamentului trombozei venoase profunde, atât în context acut, cât și în context cronic.
Tehnologia a evoluat și s-a îmbunătățit continuu, tehnicile bazate pe catetere care integrează metode mecanice de îndepărtare a trombilor cu utilizarea judicioasă a activatorilor de plasminogen înlocuind trombectomia chirurgicală la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, la fel cum tehnicile bazate pe catetere au avansat, la fel au avansat și procedurile operatorii, care acum integrează imagistica contemporană, dilatarea venoasă cu balon, stentarea și utilizarea activatorilor de plasminogen în doze mici, în plus față de anticoagularea regională. Aceste progrese îmbunătățesc rezultatele și reduc complicațiile legate de procedură.
Pentru programarea unei consultații, pacienții au la dispoziție numărul de telefon 0232 920, Call Center Arcadia.
Bibliografie
- Stavros K. Kakkos, Manjit Gohel, Niels Baekgaard et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis, Eur J Vasc Endovasc Surg.
- Shannon M. Bates, Roman Jaeschke, Scott M. Stevens et al. Diagnosis of DVT Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Ghidurile ACCP 2012.
- Mark H. Meissner, Peter Gloviczki, Anthony J. Comerota et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, Ghidurile ACCP 2012.
- Ian Loftus, Robert J. Hinchliffe, A Companion to Specialist Surgical Practice Vascular and Endovascular Surgery, 6th Edition.
- Anton N. Sidawy, Bruce A. Perler, Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9th Edition.
