Insuficiența venoasă cronică se manifestă încă din primele stadii prin dureri și crampe musculare, senzație de greutate a picioarelor la sfârșitul zilei și apariția unor vase mici, dilatate, la nivelul tegumentelor numite telangiectazii („vene păianjen”) sau de calibru mai mare numite varicozități.
Scleroterapia este o procedură prin care, la injectarea unei substanțe în venele superficiale, se induc leziuni la nivelul vaselor și le transformă în țesut de fibroză, asemănătoare cicatricilor. Se utilizează diverși agenți sclerozanți cum ar fi soluția salină hipertonă (SSH), tetradecil sulfat de sodiu (TSS) și polidocanol (POL), ultimele două fiind utilizate în formă lichidă și spumă.
Dintre toate tratamentele insuficienței venoase, scleroterapia poate fi folosită în orice stadiu de severitate, putând fi injectată atât la nivelul venelor mici, cât și la nivelul trunchiurilor principale (vena safenă internă și externă).
Tipuri de agenți sclerozanți
Substanțele utilizate în tratamentul telangiectaziilor și a venelor varicoase au diverse acțiuni la nivelul vaselor. Soluția salină hipertona (SSH) este toxică pentru celule, iar prin injectare are un efect coroziv, iar polidocanolul (POL) și tetradecil sulfat de sodiu (TSS) sunt soluții ce acționează direct asupra celulei din peretele vasului, dar fără sa distrugă globulele roșii ale sângelui. Fiecare dintre aceste substanțe au anumite avantaje și dezavantaje:
- soluția salină hipertonă (SSH): este mai ieftină și are potențial alergenic minim, însă injectarea este dureroasă și pot apărea ulcerații la injectarea pe lângă vas;
- tetradecilul sulfat de sodiu (TSS): are un cost mai crescut, este nedureroasă, pot fi tratate și venele mai mari, reacțiile alergice sunt rare, însă este contraindicată la pacienții cu astm sever;
- polidocanolul (POL): are un cost mai crescut, este nedureroasă, rar cauzează ulcerații sau reacții alergice, însă utilizarea sa este limitată de dimensiunea venei de tratat.
Toate substanțele au potențial risc de hiperpigmentare, ceea ce înseamnă apariția unei colorații maronii la nivelul pielii după procedură, ce dispare însă în timp. Polidocanolul și tetradecilul sulfat de sodiu se inactivează rapid după injectare deoarece se leagă de proteinele circulante din sânge, astfel, oferind protecție împotriva trombozei venoase profunde.
Substanțele sclerozante pot fi utilizate sub formă lichidă sau sub formă de spumă când sunt amestecate cu un gaz. Spuma formată este vizibilă ecografic, iar principiul pe care se bazează pentru închiderea venei este împingerea sângelui din vas, pe o distanță scurtă, formând un blocaj local ce ține substanța în contact cu pereții vasului. Datorită acestui blocaj substanța nu este dezactivată la fel de rapid precum forma lichidă deoarece, în acel loc, ea nu se leagă de proteinele din sânge.
Tehnica folosită presupune amestecarea în 2 seringi a substanței cu aer sau gaze fiziologice (CO2, O2 sau un amestec din ambele) și creează bule vizibile ecografic. Deși varianta lichidă este preferată, studiile clinice demonstrează superioritatea spumei pentru venele de calibru mai mare.
Pregătirea pentru intervenție
După câteva întrebări despre evoluția bolii și examenul fizic, trebuie adresate motivele pentru care se caută acest tip de tratament, dacă scopul este ameliorarea simptomelor sau îmbunătățirea aspectului picioarelor (cosmetic). De asemenea, unii pacienți nu necesită tratament dacă afecțiunea nu este avansată și nu prezintă simptome (cu excepția îmbunătățirii aspectului din punct de vedere cosmetic) sau doar doresc o asigurare că viața sau membrele nu le sunt amenințate.
Riscurile și beneficiile procedurii trebuie luate în considerare și adresate dintr-o perspectivă realistă, la fel și posibilitatea reapariției varicozităților. Consultația inițială la medicul specialist este esențială pentru a evita așteptările nerealiste, iar ca pacientul să înțeleagă că pot fi necesare ședințe multiple de scleroterapie.
Contraindicațiile procedurii:
- pacienții cu infecții active sau cu tromboză venoasă acută profundă sau superficială;
- tratamentul cu minociclină recomandat pentru acnee poate cauza accentuarea hiperpigmentării și trebuie întrerupt cu câteva săptămâni înainte de tratamentul sclerozant;
- nu trebuie efectuat la pacientele însărcinate sau care alăptează;
- toate medicamentele pot da reacții alergice, iar TSS este contraindicat la pacienții cu astm bronșic;
- post-procedural pacienții pot prezenta tulburări de vedere sau dureri de cap, iar pacienții cu istoric de migrenă (mai ales migrena cu aură) trebuie avertizați de posibilitatea declanșării simptomelor (pacientul își poate aduce medicația pe care o administrează în caz de migrenă).
Doze și concentrații
Doza maximă administrată per ședință este de 10 ml, indiferent de concentrație. Se recomandă să fie administrate mai multe injecții cu un volum mai mic de substanță în locul unui volum mai mare. Cu cât volumul și concentrația substanței este mai mare, cu atât pot apărea efecte adverse precum matitate/hiperpigmentare, ulcerații sau tromboză venoasă.
Reacții adverse
Majoritatea reacțiilor adverse sunt, din fericire, rare. Printre ele se numără:
- atacul vascular cerebral: este cel mai de temut și din fericire, cel mai rar; riscul este mai ridicat la pacienții cu șunt intracardiac dreapta-stânga datorită migrării bulelor de aer din spuma sclerozantă din circulația venoasă în cea arterială
- migrenele sau tulburările de vedere pot apărea la administrarea de sclerozant sub forma lichidă sau spumă în 0.09% și respectiv 2% din cazuri; mecanismul este de microembolie gazoasa sau prin particule sau chiar bucăți de endoteliu de la nivelul venelor
- endotelina, o peptidă eliminată de la nivelul venelor, cu efect vasoconstrictor și bronhodilatator puternic, poate declanșa crize astmatiforme la pacienții cu astm
- tromboza venoasă profundă (TVP) poate apare atât la formele lichide sau cele sub formă de spumă; prevalența TVP este de 0.8%, iar a emboliei pulmonare de 0.2%
- flebita superficială poate fi inconfortabila pentru pacient însă rareori periculoasă, necesitând drenaj
- necroza cutanată poate lăsa cicatrici și poate apare la orice substanță sclerozantă extravazată din vas, mai frecvent însă la soluția hipertonă; majoritatea sunt mici și se cicatrizează în timp pe când cele mai mari au nevoie de ingrijiri suplimentare
- hiperpigmentarea și schimbarea culorii în roșu sau mov închis la nivelul telangiectaziilor sunt reacții adverse cosmetice și pot apărea într-o proportie de 10-30%; hiperpigmentarea este cea mai frecventă, însă aspectul se îmbunătățește în timp: 70% după 6 luni și 99% după 1 an
Recuperarea post-tratament
După injectare, recomandările variază în ceea ce privește nivelul de activitate fizică, băi sau expunere la soare. Studii comparative privind folosirea ciorapului de compresie versus fără ciorap de compresie au demonstrat faptul că purtarea ciorapului îmbunătățește semnificativ aspectul picioarelor după scleroterapie.
În cazul venelor varicoase de mari dimensiuni se recomandă purtarea unui ciorap de compresie cu grad între 20 și 30 mmHg cu sau fără pansament local timp de 2 săptămâni după tratament. Pacientul este rugat să meargă timp de 10 minute după procedură și încurajat să fie activ prin exercițiu fizic ușor timp de 2 săptămâni. Venele perforante incompetente pot fi de asemenea tratate mai ales de la nivelul unui ulcer venos pentru a grăbi vindecarea și pentru a preveni recurența lor.
În general, scleroterapia este o procedură sigură și bine tolerată, iar cel mai mare efect advers poate fi considerat neîndeplinirea așteptărilor pacientului, mai ales de ordin estetic. Trebuie înțeles faptul că îmbunătățirea aspectului are loc în timp și, probabil, va fi nevoie de mai multe ședințe pentru a obține rezultatele așteptate.
La Arcadia, după recomandarea medicului specialist, se pot institui diverse proceduri chirurgicale pentru tratamentul varicelor, în funcție de caracteristicile pacientului. Astfel, scleroterapia poate fi realizată în cadrul Centrului de Chirurgie a Varicelor, de către echipa de Chirurgie Vasculară.
Programează o consultație personalizată: 0232 920
Bibliografie
Rabe E, Guex JJ, Puskas A, et al, Coordinators VCP. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012;31:105–15
Rathbun S, Norris A, Morrison N, et al. Performance of the endovenous foam sclerotherapy in the USA. Phlebology 2012;27(2):59–66
Worthington-Kirsch R. Injection sclerotherapy. Semin Intervent Radiol 2005;22(3): 209–17
Feied CF. Sclerosing solutions. In: Fronek H, editor. The fundamentals of phle- bology, venous disease for clinicians. 2nd edition. American College of Phle- bology; 2007. p. 23
Parsi K, Exner T, Connor DE, et al. Lytic effects of detergent sclerosants on ery- trocytes, platelets, endothelial cells and microparticles are attenuated by albumin and other plasma components in vitro. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36(2): 216–32
Gibson K, Ferris B, Pepper D. Foam sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Surg Clin North Am 2007;87(5):1285–95
Hamel-Desnos C, Desnos P, Wollmann JC, et al. Evaluation of the efficacy of po- lidocanol in the form of foam compared with liquid form in sclerotherapy of the greater saphenous vein: initial results. Dermatol Surg 2003;29(12):1170–5
Green D. Persistent post-sclerotherapy pigmentation due to minocycline. Three cases and a review of post sclerotherapy pigmentation. J Cosmet Dermatol 2002;1(4):173–82
Sarvananthan T, Shepherd AC, Willenberg T, et al. Neurological complication of sclerotherapy for varicose veins. J Vasc Surg 2012;55(1):243–51
Kern P, Ramelet AA, Wutschert R, et al. Compression after sclerotherapy for tel- angiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled study. J Vasc Surg 2007;45(6):1212–6
Gloviczki P, Comerta A, Dalsing M, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53(5 Suppl):2S–48S
Frullini A, Felice F, Burchielli S, et al. High production of endothelin after foam sclerotherapy: a new pathogenetic hypothesis for neurological and visual distur- bances after sclerotherapy. Phlebology 2011;26(5):203–8
O’Donnell TF, Eaddy M, Raju A, et al. Assessment of thrombotic adverse events and treatment patterns associated with varicose vein treatment. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015;3(1):27–35
Goldman MP, Sadick NS, Weiss RA. Cutaneous necrosis, telangiectatic matting, and hyperpigmentation following sclerotherapy: etiology, prevention, and treat- ment. Dermatol Surg 1995;21(1):19–29
Davis LT, Duffy DM. Determination of incidence and risk factors for postsclero- therapy telangiectatic matting of the lower extremity: a retrospective analysis. J Dermatol Surg Oncol 1990;16(4):327–30.
Powered by Froala Editor
