Articole medicale

30.09.2022

Accidentul vascular cerebral ischemic și accidentul vascular cerebral hemoragic

Dr. Ionela Camelia Ralea

Medic specialist Neurologie

Accidentul vascular cerebral ischemic și accidentul vascular cerebral hemoragic

Accidentul vascular cerebral reprezintă o urgență medicală absolută ca urmare a riscului de leziuni ireversibile pe care le poate induce la nivel cerebral. AVC-ul corespunde fie unei obstrucții vasculare cerebrale (arteriale sau venoase) caz în care vorbim de AVC ischemic, fie unei rupturi vasculare cerebrale cu efracția sângelui la nivel cerebral caz în care vorbim de AVC hemoragic.
Odată cu apariția în anii 1990 a trombolizei și de prin anii 2015 a trombectomiei s-a înregistrat o semnificativă ameliorare a evoluției favorabile a acestei patologii.
Tromboliza: presupune administrarea sub formă de perfuzie continuă a unui produs farmaceutic (Alteplaza: 1 oră, Tenecteplaza: câteva minute-bolus) cu scopul de a dizolva trombusul/cheagul de sânge.
Trombectomie: tehnica de radiologie intervențională care presupune aspirarea mecanică a trombusului/cheagului cu ajutorul tehnicii Seldinger, cateterul arterial ajungând la nivel local arterial cerebral (frecvent artera silviană medie, mai rar trunchiul bazilar) cu aspirarea trombusului și revascularizația arterei.
Singurele tratamente cu viză curativă post AVC și care scad sechelele majore post AVC sunt tromboliza și trombectomia, practicate, din păcate, la scară redusă și doar în puține spitale în România. Accesibilitatea pacienților români la aceste tratamente eficiente este din păcate foarte redusă. Per total, costul practicării acestor tratamente în faza acută a AVC-ului ischemic este mult mai mic decât costul pe termen mediu și lung al pacientului care rămâne cu sechele post AVC. Pe de altă parte, costul trombolizei și/sau al trombectomiei este mult mai mic decât costul tratamentelor așa-zis neuroprotectoare/neuroregeneratoare care se recomandă încă, din păcate, în România, medicamente scumpe și care nu se regăsesc în recomandările de tratament ale AVC-ului (Asociația Națională Română de Stroke (AVC)/European Stroke Organisation/American Stroke Association) și nici în practica curentă a neurologilor din Europa și S.U.A.

Tratamentele cu rol potențial neuroprotector: ineficiente și scumpe și vorbim despre diverse asociații de vitamine și/sau factori proteici (hidrolizat din proteină din creier de porcină sub formă de soluție concentrată, hemoderivat deproteinizat din sânge de viţel, nicergolina etc), medicamente abandonate în Europa de Vest. Piață românească a medicamentelor abundă de o gamă largă de produse vândute și din păcate încă recomandate de neurologi ca fiind „factori naturali de creștere neurogenă/neuroprotectori” care nu au vreo dovadă științifică reală a efectului curativ și/sau favorabil „neuroprotector” al evoluției post AVC, oricare ar fi cauza lui. De altfel în ghidurile Asociației Naționale Romane de Stroke (AVC) nu se regăsesc aceste medicamente ca fiind validate/recomandate post AVC.

AVC-ul în cifre

AVC-ul rămâne la nivel mondial I cauza de handicap dobândit la vârstă adultă, a II-a cauză de demență (prima fiind boala Alzheimer) și a IV-a cauză de mortalitate de cauză netraumatică (a II-a cauză în România).
Se estimează ca la fiecare 4 minute cineva face un AVC.
OMS-ul înregistrează aproximativ 15 milioane de AVC-uri în fiecare an, dintre care 5 milioane decedează și 5 milioane păstrează un handicap permanent și sever cu implicații și costuri socio-familiale extrem de importante. Se estimează că 1 persoană din 5 va face un AVC de-a lungul vieții.
Vârsta: vârsta medie de apariție a AVC-ului este 74 de ani, dar orice vârstă poate fi implicată: 25% dintre pacienții cu AVC au mai puțin de 65 de ani și 10% mai puțin de 45 de ani, fiind descrise nu puține cazuri de AVC la tinerii sub 18 ani. În ultimii ani numărul AVC-urilor înregistrate la persoanele tinere a crescut într-o manieră semnificativă și îngrijorătoare.
Etiologia: din punct de vedere etiologic 80-85% dintre AVC-uri sunt de cauză ischemică și 15-20% de cauză hemoragică. Reținem că AVC-ul la persoanele mai tinere de 40 ani are ca etiologie dominantă HTA; 40% dintre pacienții care au decedat post AVC ar fi putut fi salvați dacă HTA pe care aceștia o aveau ar fi fost mai bine controlată/tratată. 8% din copii cu drepanocitoză vor face un AVC.
Handicapul: AVC-ul este I cauză de handicap dobândit la vârsta adultă cu tulburări de vedere, de vorbire și/sau înțelegere, paralizie, demență. 40% dintre pacienții cu AVC vor păstra un handicap pe viață.
Decesul: 20% dintre pacienții care au făcut un AVC vor deceda în primul an post AVC, cu precădere femeile. La persoanele de peste 65 de ani, 40% din decese sunt corelate cu tabagismul.
Recidiva: riscul de recidivă al unui AVC este foarte mare în legătură directă cu etiologia și factorii de risc care au dus la apariția primului episod clinic de AVC (de exemplu risc major de recidivă în cazul unei stenoze carotidiene semnificative netratate sau sub-tratate, în caz de FA netratată sau sub-tratată etc). Vorbim despre primul episod clinic pentru că de foarte multe ori RMN-ul cerebral efectuat pentru un prim episod clinic de AVC descoperă multiple alte leziuni pre-existente de AVC care au trecut cvasi-neobservate din punct de vedre clinic.

 

Tipuri de accident vascular cerebral: ischemic și hemoragic

Distingem 2 tipuri de AVC: de cauză ischemică, AVC-ul ischemic (infarctul cerebral ca urmare a unui cheag sanguin care obstruează vasul cerebral) sau de cauză hemoragică, AVC-ul hemoragic (ca urmare a rupturii unui vas cerebral).

AVC-ul ischemic (infarctul cerebral sau tromboza cerebrală) domină etiologia AVC-urilor, 80% dintre cazuri, și apare ca urmare a ocluziei unei artere de către un trombus (cheag de sânge). Cheagul apare în 25% dintre cazuri ca urmare a unei embolii cardiace (cel mai adesea în cadrul unei FA), în 25% dintre cazuri ca urmare a ruperii unei plăci de aterom dintr-un vas care irigă creierul cu embolizare la distanță (de exemplu de la nivelul carotidei interne în artera cerebrală medie homolaterală) sau cu embolizare loco-regională (de exemplu din artera cerebrala medie spre ramurile ei periferice), în 25% dintre cazuri ca urmare a afectării micro-vasculare cerebrale, restul de 25% din cazuri fiind atribuit altor cauze (disecția carotidiană, vertebrală, patologii auto-imune, diverse coagulopatii etc.).Mai rar, 1% din cazuri, AVC-ul ischemic se datorează unei tromboze venoase cerebrale întâlnită în special la pacientele tinere în legătură cu contextul hormonal (consumul cronic de contraceptive orale estro-progestative, sarcina și perioada post-partum) fiind favorizată de tabagism.

AVC-ul hemoragic se întâlnește la 20% din totalul AVC-urilor: 15% fiind dat de hemoragia cerebrală intra-parenchimatoasă și 5% de hemoragia meningee, fiind cauzat de ruptura unei artere cerebrale care deservește fie parenchimul cerebral, fie meningele. În cazul hemoragiei intra-parenchimatoase, cauzele sunt diverse: angiopatia amiloidă (care asociază apariția demenței vasculare și a anomaliilor peretelui vascular care induc hemoragia), microangiopatia vasculară cerebrală (cel mai adesea dată de HTA, tabac sau diabet), post-traumatică, malformațiile vasculare cerebrale sau tumorile cerebrale. În cazul hemoragiei meningee cauza principală este ruptura unui anevrism (dilatație) arterial.
Ca și în cazul AVC-ului ischemic, AVC-ul hemoragic se poate datora unei tromboze venoase cerebrale întâlnită în special la pacientele tinere în legătură cu contextul hormonal (consumul cronic de contraceptive orale estro-progestative, sarcina și perioada post-partum) fiind favorizată de tabagism.

*Documentarea privind acest articol s-a făcut cu consultarea articolelor neurologice publicate via Pub-med, www.cdc.gov, www.strokeassociation.org.