Ce afecțiune este mai banală decât hipertensiunea arterială? Cu toții – medici, asistenți, pacienți, farmaciști – știm „totul” despre hipertensiune. Pe de o parte pentru că este extrem de răspândită (o persoană din 3 suferă de hipertensiune), este ușor de diagnosticat de toată lumea, iar medicamentele antihipertensive au devenit tot mai ușor accesibile.
Întrebarea retorică este: dacă toți știm cum să o tratăm, de ce nu au dispărut hipertensivii până acum?
Mai mult decât atât, este și o afecțiune foarte bine standardizată. Primul ghid de diagnostic și tratament (JNC 1) a fost publicat în 1977, a fost unul dintre primele ghiduri apărute în medicină și a reprezentat un imens pas înainte în domeniul medicinei bazate pe dovezi, pe care o practicăm la ora actuală.
De atunci au existat multiple actualizări, ultima dintre acestea având loc anul trecut. În speranța unui progres în înțelegerea acestei afecțiuni pentru a o controla mai bine, vom trece în revistă câteva dintre noutățile apărute.
Prima problemă pe care o consider de maxim interes la ora actuală este diagnosticul corect al afecțiunii. Deși toți știm că valoarea de la care se definește hipertensiunea este 140/90 mmHg, nu este la fel de cunoscut și faptul că nu orice valoare peste această limită impune și tratament. Există la ora actuală 3 modalități de a măsura tensiunea arterială. Prima și cea mai veche este determinarea valorilor tensionale în cadrul examenului fizic general al pacientului. Din păcate, această metodă a pierdut mult din valoarea diagnostică pe de o parte din cauza efectului de „halat alb” (valori tensionale crescute în cabinetul medical, dar normale la domiciliul pacientului, cauzate de stresul indus de vizita la doctor), dar și a faptului că nu poate prezice cum evoluează tensiunea arterială pe intervale mai mari de timp. Celelalte metode tot mai des utilizate în practica medicală sunt reprezentate de măsurarea tensiunii arteriale la domiciliul pacientului și monitorizarea continuă a tensiunii arteriale cu aparate speciale, purtate 24 de ore, cu înregistrări succesive la un interval de 30 de minute pe timpul zilei și din oră în oră noaptea în timpul somnului.
În ceea ce privește valorile tensionale, conform ultimului ghid, acestea se clasifică în normale (tensiune arterială sub 120/70 mmHg), crescute (120-139/70-89 mmHg) și hipertensiune (peste 140/90 mmHg), cu o mențiune specială pentru valori peste 180/110 mmHg, care reprezintă o urgență ce impune tratament imediat.
În funcție de valoarea măsurată, pacienții cu valori normale necesită doar urmărire periodică (la 3 ani pentru vârsta sub 40 de ani sau anuală la restul), iar cei cu valori peste 180/110 mmHg trebuie evaluați și tratați ca urgențe hipertensive. În schimb, pentru toți ceilalți, valoarea găsită în cabinetul medicului trebuie confirmată ca fiind crescută prin una dintre metodele descrise mai sus. Ambele verificări trebuie făcute într-o lună de la prima vizită la medic, sau, altfel spus, pentru ca un pacient să poată fi considerat hipertensiv, el trebuie să prezinte valori tensionale peste normal un interval mai lung de timp, de ordinul câtorva săptămâni.
După confirmarea afecțiunii, trebuie făcută evaluarea pacientului din punct de vedere etiologic (pentru excluderea unei hipertensiuni secundare afectării unui alt organ) și funcțional (în ce măsură hipertensiunea arterială a dus sau nu la afectarea organelor țintă, și anume cordul, creierul, rinichiul sau arterele mari din corp).
Dacă vorbim de tratament, în funcție de valoarea tensiunii arteriale, la pacienții cu valori normale acesta nu este necesar, hipertensivii trebuie să primească obligatoriu tratament, în timp ce pacienții cu valori tensionale crescute vor primi tratament (igieno-dietetic sau medicamentos) în funcție de prezența sau absența altor factori de risc cardiovascular.
Se remarcă, de asemenea, accentul pus pe tratamentul factorilor de risc, cu două mari mențiuni, prima în ceea ce privește activitatea fizică și a doua – obezitatea.
Mulți pacienți consideră greșit că sportul agravează hipertensiunea. Într-adevar, efortul fizic poate duce la o creștere pasageră a valorilor tensionale, dar asistăm aici la un fenomen fiziologic, care nu reprezintă un risc pentru sănătate. Mai mult, activitatea fizică aerobă (mersul pe jos, alergarea ușoară, ciclismul, înotul, vâslitul) practicată 30-60 de minute/zi, 3-5 zile pe săptămână este considerată prima linie de tratament în cazul pacienților cu valori tensionale crescute sau al hipertensivilor.
Tratamentul obezității reprezintă un alt subiect mult accentuat în prezentul ghid și datorită faptului că la ora actuală avem toate mijloacele terapeutice pentru acesta. Prima etapă o reprezintă combinația de regim alimentar (și la ora actuală există numeroase variante) cu activitate fizică, a doua – administrarea de analogi de GLP-1, medicamente care inhibă centrul foamei (tirzepatida, semaglutida) și a treia și cea mai eficientă – chirurgia bariatrică și ea cu mai multe variante decise în urma discuției cu medicul chirurg.
Cu privire la medicamente, monoterapia este recomandată la ora actuală doar în cazul pacienților cu valori tensionale crescute și alți factori de risc cardiovascular, pentru persoanele „fragile”, peste vârsta de 85 de ani și la cei cu hipotensiune arterială ortostatică. În rest, combinația a 2 sau 3 clase de medicamente este considerată varianta optimă de tratament. Cele 3 clase sunt inhibitorii de enzimă de conversie/blocanții de receptori de angiotensină, betablocantele și diureticele. Dacă nu se reușește controlul valorilor tensionale după 1-3 luni de tratament corect, indicația este ca pacientul să fie trimis către o clinică specializată în acest sens. Betablocantele, frecvent utilizate în trecut, rămân indicate doar în cazul asocierii hipertensiunii cu alte afecțiuni (angină pectorală, infarct de miocard, insuficiență cardiacă, fibrilație atrială pentru controlul frecvenței).
Bineînțeles, accentuarea acestor aspecte în diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale nu exclude datele deja cunoscute, cum ar fi condițiile de măsurare corectă a hipertensiunii (indiferent dacă se face în cabinetul medicului sau la domiciliul pacientului), întreruperea fumatului, scăderea consumului de sare etc.
În concluzie, putem spune că hipertensiunea arterială rămâne o afecțiune de actualitate atât prin complicațiile directe pe care le poate produce, dar și prin faptul că reprezintă un factor de risc major pentru cardiopatia ischemică, avem noi metode care pot optimiza diagnosticul, iar combinația între un stil de viață sănătos și asocierile medicamentoase actuale pot duce la gestionarea afecțiunii înainte de a fi prea tarziu.
Bibliografie
2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO).
European Heart Journal, Volume 45, Issue 38, 7 October 2024, Pages 3912-4018.
