Articole medicale

19.04.2022

Arcadia Talks – Episodul 3 | Chirurgia laparoscopică, dr. Dragoș Chichirău

Dr. Dragos Iulian Chichirau

Medic specialist Chirurgie generală

Majoritatea afecțiunilor din sfera abdominală pot fi abordate prin chirurgie laparoscopică, în siguranță, în Spitalul Arcadia.
Despre avantajele pe care pacienții le au, a vorbit Dr. Dragoș Chichirău, medic specialist Chirurgie generală, în Arcadia Talks.

Alina Popa: Bună tuturor! Bun venit la Arcadia Talks, un program de sănătate Arcadia - Spitale și Centre medicale. Sunt Alina Popa și împreună cu specialiștii Arcadia aflăm totul despre sănătate. Mă bucur și sunt onorată să îl avem astăzi ca invitat pe domnul doctor Dragoș Chirchirău, medic specialist Chirurgie generală. Vom vorbi astăzi despre chirurgia laparoscopică și avantajele sale pentru pacient. Bună ziua, domnule doctor! Bine ați venit! Vă mulțumesc că ați acceptat invitația noastră!

Dr. Dragoș Chichirău: Bună ziua! Mulțumesc pentru invitație.

Alina Popa: Domnule doctor, care sunt cele mai frecvente afecțiuni care se tratează din punct de vedere chirurgical?

Dr. Dragoș Chichirău: Din punct de vedere chirurgical, gama de operații pe care o abordăm este destul de largă. Așa cum zice și denumirea specialității, chirurgie generală, chiar este generală, dar în ultima perioadă m-am axat mai mult pe chirurgia laparoscopică abdominală.

În ceea ce privește afecțiunile pe care le abordez, pe primul loc domină chirurgia defectelor parietale și aici mai exact mă refer la hernii inghinale, ombilicale, eventrații, adică hernii apărute după alte intervenții, hernii hiatale. Mai exact, ce înseamnă o hernie hiatală? Migrarea stomacului în torace printr-un orificiu apărut în cursul vieții unui pacient. Deci chirurgia defectelor parietale este vastă ea însăși.
Pe lângă aceste tipuri de operații, laparoscopic mai abordez chirurgia bilio-pancreatică, hepato-bilio-pancreatică, mai exact, în special așa bine-cunoscutele colecistectomii, afecțiunile inflamatorii ale apendicelui, apendicita acută și patologia colorectală, care în ultimul timp a luat un avânt destul de mare. Mult timp, în ceea ce privește această chirurgie a fost un oarece scepticism din cauza dificultăților și a lipsei unor instrumente necesare acestui tip de chirurgie.
În general, marea majoritate a afecțiunilor din sfera abdominală, la ora actuală, în spitalul nostru, pot fi abordate laparoscopic.

Alina Popa: Ați constatat în ultima vreme, domnule doctor, un număr crescut al pacienților cu un anumit tip de afecțiune chirurgicală?

Dr. Dragoș Chichirău: În general este un trend ascendent la toate afecțiunile chirurgicale, dar în ceea ce mă privește pe mine, da, ceea ce spuneam la început, herniologia în general, mai ales din acest motiv că pot fi abordate toate varietățile laparoscopic. Dar și un număr impresionant în ultimii doi ani de zile a litiazei veziculare, care are o creștere extraordinară.

Alina Popa: Domnule doctor, tema discuției de astăzi este chirurgia laparoscopică. Dar ce este laparoscopia și ce tipuri de intervenții pot fi executate prin laparoscopie?

Dr. Dragoș Chichirău: Laparoscopia este o metodă de explorare a cavității abdominale folosind un instrument optic, adică laparoscopul. Dar nu se oprește aici. Explorăm, dar în același timp și rezolvăm problema pe care o are pacientul. Din acest punct de vedere, laparoscopia poate fi împărțită în două clase, laparoscopia diagnostică în care efectiv introducem instrumentul optic cu care examinăm cavitatea abdominală, punem un diagnostic, eventual facem un gest minim care îl ajută pe pacient în tratarea ulterioară a bolii. Aceasta este laparoscopia diagnostică. Cealaltă clasă, care este vastă, este laparoscopia terapeutică, în care efectiv se rezolvă problema pe care o are pacientul.
Așa cum spuneam la început, cam marea majoritate a afecțiunilor din chirurgia abdominală pot fi rezolvate la ora actuală laparoscopic, inclusiv patologia hepatică care ani întregi nu a beneficiat de un abord laparoscopic.
În cazul meu, cam 90% din operații sunt efectuate laparoscopic.

Alina Popa: Prezintă această tehnică avantaje pentru pacient? Care sunt acestea?

Dr. Dragoș Chichirău: Avantajele sunt multiple. În primul rând, laparoscopia se realizează prin niște mici incizii, adică inciziile care se efectuează în tehnicile obișnuite de 10, 15, 20 cm în funcție de boala pe care o are pacientul s-au redus actual la dimensiuni de 0.3, 1 cm. Există o tendință chiar să meargă spre dimensiuni și mai mici, tot așa în cazuri bine selecționate.
Reducerea dimensiunilor unei plăgi postoperatorii are efecte benefice pentru pacient. În primul rând, recuperarea; recuperarea este incomparabilă. Durerea; studiile actuale spun că un pacient operat laparoscopic necesită cu cel puțin 20-30% mai puține analgezice față de cel operat clasic. Nemaifăcând incizii mari, dispar niște complicații, care pot apărea în urma acestor așa-zise tăieturi, cum ar fi de exemplu supurațiile, sângerările plăgii, dezunirile, adică efectiv plaga se poate desface și apare eventrația, eviscerația. În cazul laparoscopiei, tipul acesta de complicație este foarte, foarte mic, sub 1%.
Un alt avantaj major este că laparoscopia are un impact mult mai mic asupra pacientului față de chirurgia clasică pentru că laparoscopia este catalogată ca o chirurgie minim-invazivă, deci impactul negativ asupra pacientului este redus, lucru foarte important la pacienții cu boli asociate, boli cronice cum ar fi diabetul, boli cardiovasculare, pacienții imunodeprimați și atunci refacerea este mai rapidă. Automat, pentru că refacerea este rapidă, și spitalizarea se scurtează foarte, foarte mult. Ulterior, pacientul se reinseră profesional mult mai repede. Cumulând toate aceste lucruri vom vedea că per total costurile pe care le pierde statul sunt mult reduse prin acest mijloc, atât din punct de vedere al concediului medical, cât și al spitalizării. Toate sunt reduse.
Un alt beneficiu al chirurgiei laparoscopice ar fi faptul că pacientul își reia mult mai repede alimentația. Un lucru foarte important. În operațiile clasice, tranzitul intestinal, adică circuitul digestiv, întârzie. Pacientul are un disconfort, intră în panică, spune „Domnul doctor, nu am avut scaun, nu am avut gaze, ce se întâmplă?”. În chirurgia laparoscopică, reluarea este precoce; poate varia de la câteva ore până la 36 de ore la operații complexe.
Un alt avantaj ar fi faptul că în chirurgia laparoscopică nu apare decât rar, în procent mult mai mic, așa-zisul sindrom aderențial. Ce este sindromul aderențial? Foarte mulți pacienți știu despre el. Este un sindrom care constă în lipirea organelor între ele și între ele și peretele abdominal. Acest lucru va duce în viitor la anumite tulburări digestive pentru pacient. Aceste tulburări sunt aproape imposibil de rezolvat. Din ce motiv? Pentru că noi intervenim chirurgical, secționăm aceste aderențe, dar tot un act chirurgical este, care ulterior va da iar aderențe. Prin laparoscopie, procentul este incomparabil mai mic față de chirurgia clasică. Și un ultim avantaj care teoretic nu este de neglijat, mai ales la femei, este cel de ordin cosmetic. Inciziile de laparoscopie în scurt timp nu se mai cunosc.

Alina Popa: Domnule doctor, sunt convinsă că de-a lungul carierei dumneavoastră profesionale ați avut multe provocări. Care sunt cazurile de care vă amintiți, acele cazuri de care vă amintiți în mod special?

Dr. Dragoș Chichirău: Am multe cazuri de care să mai amintesc, dar să zic așa, vreo două, trei.

Îmi aduc aminte foarte bine, acum câțiva ani am avut în consultație un tânăr în jur de 22-23 de ani, diagnosticat cu o formațiune tumorală la nivel cervical, la nivelul gâtului, mai exact, cu o tumoră mare din punct de vedere a clasificării (adică era clasa cea mai avansată), o tumoră de 5 centimetri care era localizată în bifurcarea arterei carotide. Mai exact, artera carotidă are un aspect de praștie, cu două ramuri și tumora era localizată exact între cele două ramuri, fără limite de separare între tumoră și vasele mari de sânge. Pe lângă acest lucru, mai avea câteva simptome pe care le voi spune imediat. Dar de ce este un caz mai special? Pentru că pacientul respectiv mai fusese operat pentru formațiunea asta în urmă cu câțiva ani. Atunci diagnosticul fusese greșit pus.
Medicii de la un spital mare au intrat crezând că este un chist obișnuit. Au văzut că nu este așa, ci este o tumoră solidă, vascularizată. Au abandonat operația, au închis, au solicitat explorări suplimentare, mai exact RMN-ul, care a adus elemente în plus. Ulterior, o altă echipă chirurgicală a reintervenit la pacientul respectiv, dar așa cum spuneam la început, fiind în zona vaselor mari ale gâtului, sângerarea a fost importantă și, la fel, au abandonat operația. Din acest motiv pacientul a fost puțin traumatizat. Nu a mai făcut nimic câțiva ani până când au început să apară simptomele de care aminteam la început. A început să se umfle o parte a capului. Tumora deja era mare, compresa vena jugulară, apăruseră dureri de cap, dificultăți la înghițire pentru că apăsa și pe ductul digestiv.
Tiroida era și ea modificată. Nu a mai putut sta. A apelat la noi. După o analiză minuțioasă a cazului într-un staff multidisciplinar, împreună cu colegul meu de pe chirurgie vasculară, doctorul Raza și cu echipa de medici anesteziști am decis să îl operăm pe băiat asumându-ne un risc foarte, foarte mare. După trei ore de intervenție am reușit să scoatem tumora complet, fără niciun risc, fără niciun efect secundar, ținând cont că în zona respectivă sunt niște nervi foarte importanți pe care dacă îi lezezi, pacientul rămâne cu infirmități. Pacientul a mers foarte bine, s-a externat la trei zile și a rămas mulțumit până în ziua de astăzi.

Aș mai aminti un caz interesant. Interesant nu ca raritate, ca cel menționat anterior. Dacă mă refer la cazul anterior, sunt foarte puține cazuri citate în literatură cu dimensiunea tumorii respective, de peste 5 cm. Al doilea caz este mai interesant din punct de vedere al traiectului pacientei. O pacientă tot tânără, până în 30 de ani, care locuia în Anglia, unde suferise un traumatism toraco-abdominal, a ajuns la spital în Anglia unde i s-a decelat prin explorările imagistice un hematom masiv pe splină și pe rinichiul stâng.
Medicii de acolo i-au propus operația pacientei, mai exact splenectomia clasică. Pacienta nu a fost de acord, și-a asumat un risc, s-a urcat în avion și a venit la Focșani. Era din Focșani. La Focșani, tot la fel, i s-a propus splenectomia clasică. Nu este un lucru greșit din acest punct de vedere pentru că la un hematom, țin minte hematomul pe splină avea 9 cm, operația laparoscopică în această situație comportă niște riscuri foarte mari, splina fiind un organ foarte, foarte vascularizat. Deci putea fi o hemoragie foarte, foarte mare și prin procedee laparoscopice foarte greu de stăpânit. Pacienta iarăși a refuzat, a intrat pe Internet, a citit diverse articole și a ajuns la noi, unde am abordat-o laparoscopic și am reușit să îi extirp splina.

Alina Popa: Știu că sunteți foarte apreciat de către pacienți. Spuneți-mi, din punctul dumneavoastră de vedere, cum trebuie să fie relația medic-pacient și care este modul în care dumneavoastră definiți această relație?

Dr. Dragoș Chichirău: Relația medic-pacient este mai complexă. Nu trebuie privită strict din ordin profesional. Nu îți vine pacientul, din punctul meu de vedere, îți spune că îl doare asta, îl doare asta, îl doare asta și eu i-am spus „trebuie să te operezi, trebuie să faci cutare lucru” și gata. Nu, nu este suficient. Pacientul din ziua de astăzi nu este mulțumit cu această abordare. Pacientul vrea să fie ascultat. Îți povestește lucruri care nu au neapărat legătură cu cazul lui. Îți povestește de un vecin, de alt vecin care a avut așa. Trebuie să ai răbdare. Trebuie să discuți cu el. Trebuie să îl informezi. Vreau să spun că am ajuns și să desenez efectiv sau să îi arăt pe calculator imagini cu ce fac exact. Pacientul vrea să fie informat, vrea să știe tot. Nu vrea doar să-i spui un termen și atâta tot. De asta trebuie să existe o chimie, o empatie între doctor și pacient. Din acest motiv vreau să spun că, cu foarte, foarte, foarte mulți pacienți sunt prieten în afara spitalului. Și am pacienți care mă sună și după ani întregi să-mi ceară recomandări și pentru alte patologii care nu țin de mine pentru că am fost în asentimentul lor din toate punctele de vedere. Deci, din punctul acesta de vedere, nu trebuie să se rezume doar la o discuție, actul chirurgical în sine, cu terminologie și atâta tot. Nu, trebuie să fie o discuție liberă. Pacientul trebuie să capete încredere în tine, să vadă că îl asculți, să simtă căldura ta, nu o răceală, o barieră.

Alina Popa: Deci o relație bazată pe un transfer de încredere, pe comunicare, pe empatie și pe adaptarea limbajului așa cum înțelege sau cum ar prefera să înțeleagă pacientul.

Arcadia este spital multidisciplinar. Spuneți-mi, domnule doctor, dacă în chirurgie este importantă echipa.

Dr. Dragoș Chichirău: Echipa este importantă în orice domeniu, nu numai în chirurgie, dar în chirurgie, fără munca în echipă e imposibil. Nu poți să faci singur. Trebuie să existe o cooperare foarte, foarte bună, atât între medicii chirurgi, între medicii chirurgi și asistente, între medicii chirurgi și medicii de anestezie - aici probabil este și cel mai important lucru. Pentru că da, tu poți opera un pacient, să spunem exact, ca și cum ai opera o mașină. Tu îți faci operația standard, o știi foarte bine, ai făcut de o mie de ori, ai văzut-o, ai făcut-o, ai citit-o. Dar e posibil să nu vezi foarte bine pacientul în ansamblu, adică general, starea generală, unde aici un rol foarte important îl are medicul anestezist, care, ca să spun așa, are ochiul mai bine format decât chirurgul pe general. Și atunci trebuie să existe o conlucrare foarte, foarte bună între echipa chirurgicală și echipa de anestezie. La fel și cu asistentele de pe anestezie. Și încă un domeniu cu care trebuie să avem un schimb foarte bun de informații este echipa de imagistică pentru că fără imagistică, fără explorări, fie că sunt ecografii, computer tomograf, IRM-uri, orice, nu putem opera în ziua de azi. Nu mai este ca pe vremuri, unde tăiem și vedem. Trebuie să știm. Trebuie să știm despre ce este vorba și atunci pentru mine nu este suficient. De exemplu, eu foarte des merg efectiv cu CD-ul, dacă nu este făcut în cadrul Spitalului Arcadia, jos la radiologie și mai cer încă o părere. Dacă este făcut la noi, merg jos, rog echipa de pe imagistică să îmi arate exact, cer anumite elemente care mă ajută pe mine în operație și atunci este necesar acest lucru și reușim foarte bine în Arcadia să lucrăm în acest domeniu. Și nu în ultimul rând, putem aminti că un pacient chirurgical are nevoie și de alte consulturi, mai ales în specialitatea mea, exceptând persoanele foarte tinere, de exemplu, consultul cardiologic. Operațiile din sfera abdominală sunt operații riscante în general. Cumulate cu vârsta pacientului și cu alte afecțiuni, automat crește mult riscul. Și atunci pacientul mai are nevoie și de alte consulturi, investigații - cardiologie, pneumologie, diabetologie. Trebuie să existe o conlucrare între toate aceste discipline. Munca în echipă este foarte importantă, fără discuții.

Alina Popa: Domnule doctor, care sunt avantajele pe care le au pacienții în Spitalul Arcadia? Pentru că vorbim despre spital multidisciplinar, despre un sistem integrat, cu peste 40 de specialități și atunci sunt convinsă că și pacienții au o serie de avantaje.

Dr. Dragoș Chichirău: Da, exact cum ați spus dumneavoastră, fiind un spital multidisciplinar, pacientul poate fi manageriat complet în cadrul Spitalului Arcadia. Nu are nevoie să meargă în altă parte. Al doilea lucru foarte important în cadrul Spitalului Arcadia de care pacienții sunt foarte mulțumiți este curățenia, circuitele care sunt foarte bine respectate. Partea de spitalizare, da, rezervele sunt bine echipate. Eu am lucrat în Germania. Spitalele din Germania sunt exact structurate după acest circuit. Sunt monomodulare, cu rezerve. Rezervele sunt cu două paturi și acolo. Pacienții au la dispoziție oricând acele butoane Nurse Call; doamnele asistente vin în permanență, un lucru foarte important pentru ei.

Pacienții operați intră în panică teoretic pentru orice. Pot da aici un exemplu și mă chinui destul de mult să le spun pacienților acest lucru. Stau tot timpul cu ochii pe perfuzie și când se termină perfuzia imediat sună, sună, sună. Cred că aerul din perfuzie va ajunge în venă. Nu, la perfuziile actuale nu mai ajunge în venă. Nu mai e cazul.

Și cel mai important lucru pentru mine este că aici beneficiez de absolut orice tip de instrumentar și material. Nu există ceva la ora actuală care să nu poată fi aici, consumabile, să zicem așa, care să nu poată fi prezente în spitalul nostru. Indiferent, dau un exemplu, de la cea mai simplă plasă până la cea mai complexă plasă, poate fi folosită aici. Nu există un material care să nu existe. Acest lucru îți dă o libertate și o liniște în timpul operației. Din ce motiv? Pentru că uneori trebuie să te adaptezi. Pot da și aici un exemplu foarte simplu. Ne putem confrunta la un pacient cu apendicită. Cum spunea cineva, apendicectomia poate fi cea mai simplă operație sau cea mai dificilă operație. Da, de la apendicită se poate muri. Mai întreabă pacienții chestia asta. Da, se poate muri pentru că pasul următor este peritonita și da, se poate muri. Și atunci operația laparoscopică pentru apendicită poate fi realizată în mai multe moduri. În fața unui caz simplu te poți folosi de instrumentarul de bază, dar în anumite situații, pentru a elimina orice risc postoperator, ai nevoie de instrumente performante pe care noi le avem oricând la dispoziție.

Alina Popa: Domnule doctor, o reală plăcere discuția cu dumneavoastră. Vă mulțumesc încă o dată că ați acceptat invitația noastră.

Dr. Dragoș Chichirău: Plăcerea a fost de partea mea.

Alina Popa: Vă mulțumim că ați fost alături de noi. Așteptăm întrebările voastre exprimate printr-un comentariu și fiecare întrebare va primi un răspuns. Ne revedem în scurt timp cu o nouă ediție Arcadia Talks. Pe curând.