Tromboflebita superficială este apariția unui tromb (cheag de sânge) la nivelul unei vene superficiale, ce se asociază și cu inflamație la nivelul peretelui venos, aspect clinic diferit de cel al trombozei venoase profunde. Blocajul se întâmplă, în special, la nivelul membrelor inferioare, dar nu numai. Tromboflebita superficială poate apărea atât la nivelul membrelor superioare, cât și în alte zone ale corpului.
Imaginea 1. Localizarea unor trombi la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior
Care sunt factorii de risc și cauzele în tromboflebita superficială?
Factorii de risc pot fi clasificați în conformitate cu triada lui Virchow:
- leziuni endoteliale în urma traumatismelor sau a inserției de catetere venoase;
- stază venoasă, așa cum se observă în varice;
- stări de hipercoagulabilitate – prezența factorului V Leiden, mutația protrombinei G, deficitul de proteină C și proteină S, anomalii ale antitrombinei III și tumorile maligne, incluzând atât tumorile solide, cât și afecțiunile hematologice de tip limfom Hodgkin, leucemie, trombocitoză, policitemia vera, crioglobulinemie și hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
Alte cauze secundare de apariție a tromboflebitei superficiale includ:
- utilizarea contraceptivelor orale;
- terapia de substituție hormonală;
- sarcina;
- obezitatea;
- imobilizarea prelungită;
- intervențiile chirurgicale recente;
- traumatismele;
- scleroterapia;
- istoricul de tromboembolism venos;
- unele medicamente (de exemplu, diazepam, amiodaronă, vancomicină, heroină, unele chimioterapii).
Utilizarea cateterului intravenos, cu sau fără infecție bacteriană, plasează pacienții mai expuși riscului de apariție a tromboflebitei superficiale. În plus, pacienții cu tulburări autoimune, inclusiv lupus eritematos sistemic și vasculite, cum ar fi boala Behçet și boala Bürger, au fost, de asemenea, identificați ca fiind susceptibili la apariția tromboflebitei superficiale.
Principala preocupare legată de tromboflebita superficială este probabilitatea ca trombul să se extindă în venele profunde, provocând tromboza venoasă profundă și o potențială embolie pulmonară.
Cum se manifestă tromboflebita superficială?
Evaluarea pentru tromboflebita superficială prin examen fizic se bazează pe prezența eritemului și a sensibilității în distribuția venelor superficiale și cu suspiciunea trombozei prin existența unui cordon palpabil. Durerea, eritemul și tumefierea sunt cele mai frecvente simptome.
Tromboflebita superficială cu vene varicoase
Cel mai frecvent factor de risc predispozant pentru apariția tromboflebitei superficiale este reprezentat de venele varicoase. Tromboflebita superficială care implică venele varicoase poate rămâne localizată la grupul de vene varicoase tributare sau se poate extinde în vena safenă internă/mare. Tromboflebita superficială a venelor varicoase în sine poate apărea fără traumatisme anterioare. Este, de asemenea, frecvent întâlnită în venele varicoase în asociere cu ulcerele de stază venoasă. Tromboflebita superficială în venele varicoase se poate manifesta ca noduli sensibili cu indurație și eritem localizat.
Tromboflebita traumatică
Tromboflebita superficială traumatică este adesea întâlnită la persoanele care utilizează droguri ilicite sau care urmează o terapie medicamentoasă în spital sau în ambulatoriu. Este asociată cu leziuni endoteliale directe cauzate de cateterul intravenos utilizat pentru perfuzia de medicamente și soluții iritante, în special atunci când cateterul permanent a stat în poziție pentru perioade lungi de timp. Apariția sa este de obicei anunțată de apariția durerii, sensibilității și eritemului la locul de inserție a cateterului sau de perfuzie. Tratamentul constă, de obicei, în încetarea perfuziei, îndepărtarea dispozitivului de acces incriminat și, uneori, anticoagularea, în funcție de gravitatea simptomelor și de starea de hipercoagulabilitate subiacentă. Rezolvarea indurației poate dura de la săptămâni până la luni.
Tromboflebita septică și supurativă
Tromboflebita superficială supurativă este, de asemenea, asociată cu utilizarea unei canule intravenoase; cu toate acestea, ea poate cauza morbiditate suplimentară din cauza asocierii sale cu septicemia. Semnele și simptomele includ puroi la locul puncției, febră, leucocitoză și durere locală intensă. Tratamentul începe cu îndepărtarea corpului străin și administrarea intravenoasă de antibiotice. Excizia venei este rareori necesară pentru a elimina infecția, deși ocazional accelerează procesul de vindecare.
Tromboflebita migratorie
Tromboflebita migratorie a fost descrisă ca o entitate caracterizată prin tromboze repetate care se dezvoltă în venele superficiale la diferite localizări, dar cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare. Această entitate poate fi asociată cu carcinomul și poate precede diagnosticarea carcinomului cu câțiva ani. În consecință, evaluarea pentru malignitate ocultă este justificată atunci când se pune diagnosticul de tromboflebită migratorie. Tromboflebita migratorie apare, de asemenea, în prezența unor forme de vasculită, cum ar fi boala Behçet, boala Bürger și poliarterita nodoasă.
Boala Mondor
Boala Mondor este definită ca tromboflebită a venei toraco-epigastrice. Se crede că este asociată cu carcinomul mamar sau cu alte stări de hipercoagulabilitate, deși au fost raportate cazuri fără o cauză identificabilă. Pot fi observate structuri sensibile, asemănătoare unor corzi, care se extind din porțiunea inferioară a sânului spre marginea costală sau în fața antero-laterală a sânului. Afecțiunea este considerată benignă și autolimitată, iar tratamentul este conservator, implicând rareori anticoagulare sistemică.
Imaginea 2. Boala Mondor (Sursă foto: Anton N. Sidawy, Bruce A. Perler, Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9th Edition)
Tromboflebita superficială a venei safene externe/mici superficiale
Tromboflebita superficială a venei safene externe/mici superficiale este, de asemenea, semnificativă din punct de vedere clinic. Ea poate evolua spre tromboză venoasă profundă prin blocarea venei poplitee.
Tromboflebita superficială a membrelor superioare
Tromboflebita superficială la nivelul membrelor superioare rezultă adesea din canularea intravenoasă și infuzia de substanțe caustice care lezează endoteliul. De obicei, sunt implicate venele bazilice sau cefalice, în special dacă cateterul este introdus la sau în apropierea fosei antecubitale. Interesant este faptul că progresia tromboflebitei superficiale de la nivelul membrelor superioare către tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară este mai puțin frecventă în comparație cu tromboflebita superficială de la nivelul membrelor inferioare. Tratamentul inițial al tromboflebitei superficiale de la nivelul membrelor superioare constă în îndepărtarea cateterului, urmată de măsuri conservatoare cu anticoagulare, ocazional necesară.
Tromboflebita superficială după ablația endovenoasă
Tehnicile endovasculare minim invazive au apărut și au câștigat popularitate ca alternative la ligatura și stripping-ul venei safene interne/mari pentru insuficiența venoasă cronică și tratamentul venelor varicoase. Ablația endovenoasă cu laser și ablația cu radiofrecvență au devenit larg răspândite datorită scorurilor superioare de durere și fezabilității ca proceduri în cabinet, dar pot uneori determina tromboflebite superficiale.
Cum se pune diagnosticul de tromboflebită superficială?
Un diagnostic pozitiv de tromboflebită superficială este stabilit în primul rând prin identificarea semnelor clinice și fizice descrise anterior. În mod obișnuit, durerea, sensibilitatea, eritemul și indurația corespunzătoare uneia sau mai multor vene superficiale sau vene varicoase dilatate sunt evidențiate, cu un posibil edem deasupra venei inflamate. „Cordoanele” dureroase sunt palpabile, iar febra sau leucocitoza pot fi prezente dacă sunt asociate cu o infecție sistemică. În mod obișnuit, reacția inflamatorie poate dura 2 până la 3 săptămâni, iar în următoarele 6 până la 8 săptămâni apare fie fibroza venoasă, fie recanalizarea venoasă. Hiperpigmentarea postinflamatorie poate să apară și să dureze câteva luni. Cu toate acestea, prezența potențială a unei tromboze venoase profunde sau a unei embolii pulmonare oculte sau simptomatice concomitent cu tromboflebita superficială justifică efectuarea de studii imagistice suplimentare.
Ecografia Doppler a devenit testul inițial de elecție pentru diagnosticul trombozei venoase profunde și evaluarea tromboflebitei superficiale.
Pacienții cu tromboflebită superficială pot avea sau nu niveluri ridicate de D-dimeri, oferind astfel puțin ajutor în ceea ce privește valoarea predictivă negativă sau pozitivă a bolii. Analizele de sânge la pacienții cu tromboflebită superficială ar trebui să fie orientate spre testarea stărilor hipercoagulabile dobândite și congenitale sau a tumorilor maligne, dacă este indicat din punct de vedere clinic, în special la pacienții cu tromboflebită superficială fără vene varicoase.
Cum se tratează tromboflebita superficială?
Tratamentul depinde de cauza și localizarea tromboflebitei superficiale. Obiectivele tratamentului sunt diminuarea simptomelor acute, inclusiv durerea și eritemul, și prevenirea complicațiilor potențiale grave, cum ar fi tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară, precum și extinderea sau reapariția tromboflebitei superficiale. Din punct de vedere istoric, tratamentul era dictat de proximitatea trombului față de venele profunde. Tratamentul pentru tromboflebita superficială a evoluat de la opțiuni în principal chirurgicale la accentul pus pe tratamentul medical odată cu introducerea tratamentului anticoagulant.
Pentru tromboflebita superficială la mai puțin de 1 cm de joncțiunea safeno-femurală, s-a sugerat că managementul prin ligatura safenă înaltă cu sau fără stripping a venei safene este tratamentul de elecție din cauza potențialului recunoscut de extindere în sistemul profund și embolizare.
Pentru programarea unui consult de Chirurgie vasculară, pacienții au la dispoziție numărul de telefon 0232 920, Call Center Arcadia.
Bibliografie
- Ian Loftus, Robert J. Hinchliffe, A Companion to Specialist Surgical Practice Vascular and Endovascular Surgery, 6th Edition.
- Anton N. Sidawy, Bruce A. Perler, Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9th Edition.
